divendres, 8 de desembre de 2017

SUDDENLY LAST SUMMER.

Fa un parell de mesos vaig rebre un correu on se'm convidava a donar una conferència al Col·legi Major "Ramon Llull" sobre aquest Anecdotari i el primer llibre publicat "Anecdotari d'una vida mèdica". 
Em va afalagar però també sorprendre, donat que jo no els hi havia proposat, ni tampoc coneixia a ningú de la Institució. 
Òbviament em donava ocasió de parlar amb un públic jove, que probablement molts d'ells serien estudiants de medicina, per la proximitat geogràfica amb l’Hospital Clínic.
No tenia pràcticament temps per preparar la xerrada, i a més a més no sabia exactament que dir, donat que no es tractava d'una lectura d'una selecció d’anècdotes. 
El cap de setmana previ vaig decidir fer-ho amb suport de PowerPoint, pensant  que seria més versàtil per a estudiants de disciplines diverses, fent una introducció que menciones la interacció de la medicina, la literatura i altres arts. 
Fins i tot  vaig fer referència, com en alguns casos la literatura s'ha anticipat a la medicina i posava exemples d’obres literàries o artístiques que han plantejat de forma magistral problemes ètics.
Limitat com tenia el temps, l’ètica i el cinema ho vaig resumir en una pantalla on hi havia dues imatges:
- Un affiche d'Ikiru, un dels millors films de la historia del cinema i que havia estat menció d'una de les meves anècdotes de l’anecdotari, 
- I l'altre imatge era un fotograma on dialoguen Katharine Hepburn i Mongomery Clift, del film "De Repente el Último Verano". 

Amb les preses, no vaig poder comentar a fons l’últim film. Ara és el moment.
“De Repente el Último Verano” es va projectar per primera vegada al 1959, dirigida per Joseph Mankiewitz, basada en una obra teatral de Tenessee Wiliams, que participa en el guió conjuntament amb el gran Gore Vidal. Tot plegat un pertorbador relat cinematogràfic  en el que es toquen temes del calibre de l’homosexualitat, la prostitució masculina i el canibalisme.
L’acció transcorre a New Orleans i l'atmosfera del Sud d'USA més que ben descrita, jo diria que es pot mastegar.
El dilema és un clàssic: acceptar o no, el suborn del poder i del diner, a canvi de no ser fidel als nostres coneixements ni als nostres principis ètics i anant en contra dels interessos del pacient.
Aquest dilema es planteja molt sovint a la pràctica mèdica del dia a dia, i ningú no pot dir que mai l'ha vulnerada.
No n'hi ha prou en tenir penjat a la paret una reproducció del Jurament Hipocràtic, que per cert, jo des dels cinc anys llegia en el despatx del meu pare.

La trama del dilema és que una rica i influent dama , (Katharine Hepburn), ofereix fons per crear un hospital a un jove, famós i prometedor neurocirurgià, (Montgomery Cliff), a canvi de practicar una Lobotomia Frontal (resecció parcial del cervell), a la seva neboda (Liz Taylor), per guarir una dubtosa malaltia mental.
Però el veritable objectiu que persegueix la Hepburn, és impedir que la noia confessi, (extirpant-li el record), la verdadera causa de la mort del seu fill, (cosí de la Taylor), que viatjaven junts el darrer estiu, i que ha sigut ocultada amb el diagnòstic d'atac de cor. 
De fet, això és el motiu de la transitòria bogeria del personatge de la Taylor.  

Òbviament el jove neurocirurgià no accepta i com es diu ara, no faré d'spoiler però tampoc podria per que les escabroses escenes es transformen en imatges surrealistes, oníriques i críptiques, algunes d’elles, filmades a platges catalanes. Alguns hi han vist alguna al·lusió poètica a Lorca.
Aquest dilema és com una nina russa perquè inclou molts altres dilemes mèdics, com l’eficàcia real de la lobotomia, introduïda pel neuròleg portugues Moniz al 1935 i que fou premi Nobel al 1949.
Aquesta tècnica fou adoptada amb entusiasme, probablement pels guanys amb dòlars, fins al punt que al 1960, quant la lobotomia estava del tot qüestionada, ja se n'havien practicat 50.000. 
Dintre d'aquesta nina russa hi entren altres pràctiques paral·leles com ara els electroshocks, o bé  el falsos diagnòstics de malaltia mental, inventats  per Stalin, per anorrear els enemics polítics.
Aquests excessos  foren l'origen del moviment Antipsiquiatria, liderat per alguns autors com Laing o Bassaglia, que els curiosos com jo havíem llegit.
Com podeu veure la línia de l’ètica mèdica, potser no és recta, però no s'ha de creuar, si més no, mai deliberadament.

Que agradable anar al Col·legi Major Ramon Llull, que fou concebut al 1917 en un Congrés d'Estudiants de Catalunya i que principalment a l'actualitat pertany a la UB i ocupa estances d'un magnífic edifici modernista del finals del 20 i mitjans dels 30, del arquitecta, deixeble de Gaudi, Joan Rubió i Bellver.
Aquesta institució va tenir una revista pròpia fins el final de la República i va publicar  les primeres edicions de diversos poetes catalans, entre ells Rosselló-Pòrcel, “imitació del foc”. 
Tot això amb una magnifica hospitalitat del seu director actual.

El lema que guiava la meva presentació fou una frase del gran escriptor i metge, Anton Txejov: 
"La medicina és la meva dona i la literatura la meva amant"

https://www.slideshare.net/josepmorera/quan-la-realitat-supera-la-ficcio-anecdotari-duna-vida-mdica 

- imatges Col·legi Major Ramon Llull -








divendres, 1 de desembre de 2017

CENT METRES LLISOS.


Ah, no, no parlaré d'atletisme. 
Però veure (i quasi no veure) una cursa olímpica de 100 m. llisos era apassionant per un nen o adolescent, tot comprovant la supremacia (es pot utilitzar aquesta paraula?) de la raça negra.
Aquesta superioritat ha originat algun episodi històric, com ara en els Jocs Olímpics de Berlín del 1936. 
He tingut ocasió de conèixer alguns col·legues metges amb marques d’elit en relació a l’època i edat, i tots tenien una mateixa qualitat: extremadament tranquils, d'una actitud franciscana, tot el contrari del que algú s'imaginaria.
Deixem‘ho. 
Parlarem d'Amiodarona. 
L'Amiodarona fou un medicament descobert al 1961 per investigadors d'un laboratori belga, la Labaz company. Va tenir una indicació inicial per a l'angina de pit, posteriorment Rosenbaum un cardiòleg argentí va detectar el seu efecte antiarítmic, sobretot per les arítmies ventriculars. A 1980, a França i a tot Europa, es va comercialitzar com antiarítmic.

Al 1982 vaig tenir l’ocasió d'observar uns casos de pacients que essent tractats amb Amiodarona tenien afectació pulmonar extensa i greu, i vaig sospitar que probablement hi havia relació.
Precisament els efectes secundaris dels fàrmacs era un tema que feia anys m’interessava molt i fins i tot havia escrit un llibre sobre aquest tema i havia donat varies conferencies.
Així dons vaig comunicar-ho immediatament al Cap de Servei de Cardiologia, excel·lent en tots els aspectes.
-"No Morera, tinc molts pacients tractats i no n'he vist cap cas. Coincidències..."-
-"Però..."-
-"Coincidències, Morera, no hi busquis tres peus al gat..."-

Gràcies a que anava dient per tot l’hospital, sense malicia, -"Sabeu el Morera s'ha entestat en dir que l'Amiodarona produeix toxicitat pulmonar!!"-, m'estava fent publicitat gratis.

Mesos abans, al NEJM havia sortit una publicació de Heger sobre Amiodarona, que contenia una radiografia de tòrax similar a les dels meus malats.
Però aquest aspecte havia passat desapercebut a la comunitat cardiológica. 
Els sistemes de recerca de bibliografia encara eren manuals. 
Vàrem escriure uns carta al NEJM amb els nostres casos, i ens la van rebutjar: -"No aporta cap novetat"-. Sentència dels revisors. 
No era totalment cert, perquè nosaltres teníem l’anatomia patològica i descrivíem unes lesions molt característiques. 
Finalment la nostre carta es va publicar al setembre del 1982. Al Br Med. J.
Més endavant vàrem "descobrir" i publicar alguns aspectes menys coneguts de les lesions pulmonars secundaries al tractament amb Amiodarona.

Fa uns sis anys havia diagnosticat i tractat un pacient d'Alcoi, amb mes de 90 anys, prim, àgil, amb bastó, sempre acompanyat per dos nets, ja grans, net i neta. 
Un dia, fa uns dos o tres anys, em truca la neta.
-"Doctor, tinc una mala noticia, el nostre avi ha mort."-
-"Però si fa un mes estava força be."-
-"No, no ha mort de fibrosi pulmonar, ha mort d'una diverticulitis."-
-"Ho sento molt..."-

Però vaig respirar tranquil, no m’hi sentia responsable.

En medicina, publicar el primer es com una carrera de 100 m. llisos.
Tothom sap qui és Usain Bolt, però i Justin Gatlin?

dilluns, 27 de novembre de 2017

UD. SI QUE SABE.

Divendres passat, fa una setmana, vàrem organitzar conjuntament amb el Dr Malet Casajuana una reunió científica a Col·legi de Metges de Barcelona.
Jo hi explicava la Síndrome de Disfunció de cordes vocals, tema que s’aborda poc freqüentment. Se l’ha anomenat també el “Síndrome de Munchausen Respiratori”, “Malaltia del Moviment Paradoxal de les cordes vocals” i altres.
Quan una malaltia te massa noms, massa epònims, és que encara planteja moltes incògnites.
Però es com les “meigas”, haberlas haylas.

El meu amic el Dr Daniel Rodenstein al 1984 a l'Hospital de Sant Luc de la Universitat de Lovaina va estudiar molt exhaustivament el cas d’una dona obesa que patia aquesta síndrome, i posteriorment el va publicar, sent una de les primeres publicacions mundials sobre aquest tema.
El cas es va  interpretar com de "Conversió", terme que provenia de Freud, per designar malalties orgàniques derivades de conflictes psicològics.
Actualment sabem més coses de la malaltia, per exemple que el 10% dels pacients diagnosticats d’asma crònic de difícil tractament, en realitat pateixen de disfunció de cordes i no d’asma, i que en un 30% d’asmes crònics, coincideixen les dues patologies.
Disfunció de cordes vocal significa que quan inspires, en lloc d’obrir-se les cordes, es tanquen.
Deixem-ho...
Les meves anècdotes fugen de les exposicions massa tècniques.

Tot plegat vaig evocar una pacient de començaments dels setanta, l'Emilia, alegre, entranyable, de la Barceloneta, molt obesa, sempre amb olor a una colònia forta per a dissimular l'olor de suor.
L'Emilia, era molt coneguda de tots els metges del Departament de Medicina del Valle Hebron per les innombrables vegades que ingressava. 
Absolutament depenent de tots els fàrmacs. 
Molt probablement es tractava d’un cas mixt d'asma i disfunció de cordes, però aleshores no coneixíem l’entitat.
Fins i tot va arribar a anar, amb molta fe, a Lourdes. 
En sap greu confessar que jo li feia alguna broma “cruel”, de forma amistosa, ja que hi havia una relació molt cordial:
-"Emilia, i que has anat a fer-hi a Lourdes? Els deus haver buidat la piscina miraculosa quant t'hi has ficat..."-

En un dels ingressos la duia un col·lega amb "aficions psiquiàtriques".
Un dia, sortint de passar visita de les meves sales, veig passar pel meu costat un zelador que duia l’Emilia en una llitera. 
Se la veia cianòtica, respiració dificultosa.
Li vaig preguntar preocupat: 
-"Emilia que et passa?"-

No em va poder contestar
Em vaig adreçar al zelador:
-"Dónde la lleva?"-
-"La llevo a consultas externes para hacer la terapia."-
-"¿Quién lo ha ordenado?"-
-"El Dr. A..."-
-"¿Y para qué?"-
-"Le hace una sesiones de hipnosis."-
-"Súbala corriendo a intensivos, que yo tambien los acompañaré."-
-"Ya, pero me han ordenado que vaya a hacer la terapia..."-
-"Ni teràpia ni h... venga, vamos corriendo a UCI."-

El cap de dues hores l'Emilia es va morir d'una aturada respiratòria!!
Durant al menys 3 o 4 setmanes el zelador anava repetint com un lloro, la següent cantarella:
-"Dr Morera, usted si que sabe, Dr Morera, usted si que sabe..."-

La frase “usted si que sabe” venia d’un anunci de la TV, molt popular a l’època, on es veia una famosa model rossa, cavalcant un cavall blanc per una platja, i una veu en off dient: "Terry me va. Usted sí que sabe".

Que se sàpiga, la medicina sempre ha estat una pintura de clars obscurs. Ara també se sap que alguns pacients amb disfunció de cordes vocals, havien sofert abús sexual, a la infància, i en molts casos dintre la llar familiar.
A medicina també és tabú, no es pregunta mai.

dissabte, 18 de novembre de 2017

RETORN AL PASSAT.

El 2 d'octubre vaig rebre un “guasap” d'un amic meu, pneumòleg excel·lent, amb diverses fotos d’un nebot seu, amb uns brutals hematomes a cuixes, glutis i esquena.
Les fotos eren terriblement explicites.
-"Son del meu nebot de Tarragona, d'ahir, d'una càrrega a un col·legi electoral."-

Li vaig contestar amb un “guasap” de recolzament.
No em sorprenia. Tot això ho havíem vist el dia anterior per TV3.
Aquest noi no arriba als 18 anys.
No he tingut ocasió de parlar amb el meu amic, però ser que varen penjar les imatges a les xarxes.

Deuria ser els començaments dels anys 70, jo era metge adjunt del Servei de Medicina a la “Residencia Francisco Franco”, i 2 ó 3  tardes a la setmana ho complementava  amb una plaça guanyada per oposició, de metge d’Ajuntament de Barcelona, fent guàrdies de dues hores a diferents dispensaris. Era una tasca poc engrescadora, inclús poc adequada pels meus coneixements.
Dispensari de la Plaça d'Espanya, a la banda muntanya del final del Paral·lel.
No massa més de les sis de la tarda.
Enrenou de gent entrant. Una parella de policies nacionals, aleshores "grisos" escortant a un noiet d’uns 16 anys. Respectuosos.
-"Buenas tardes, venimos a que certifique las lesiones del muchacho."-

Vaig fer passar-lo al despatx i estirar-lo a una llitera, tot molt sòrdid
-"Que t'ha passat?"-

-"Sense plorar, aguantant, quasi mossegant-se els llavis: 
Fa una setmana vaig anar a una manifestació de Comissions Obreres, a Cornellà. Jo visc a Cornellà. 
Un guàrdia civil em va detenir i em va agafar el DNI i em va dir que em passés per la caserna  avui a la tarda per fitxar-me. 
He anat sol, no temia res d'especial. Quant he arribat, sense dir-me res, m'han estirat a terra, boca terrosa, tres o quatre, m’han baixat els pantalons i pujat la camisa, i amb cables d'electricitat, amb fúria, m’han fuetejat. 
Han sigut només 5 minuts, quasi ni me n'he sentit. Ara si que em fot mal.  
Ha sigut una venjança, el meu germà es un líder de Comissions Obreres, molt valent, no el poden veure."-

Vaig prendre-li la tensió arterial. 100/65 mm Hg. No estava anèmic.
-"Sobretot, a les properes hores beu molta aigua. Segurament pixaràs fosc o inclús sang. Si orines poc o no orines, o si et trobes pitjor que ara, has d'ingressar urgentment a l’hospital."-

Tenia un hematoma extens, profund, enorme, al menys un centenar de fuetades, ben arrenglerades, amb una geometria perfecte. Bons professionals.
Al sortir:
-"¿Hará parte médico?"-
-"Si, claro."-
-"¿Pronóstico?"-
-"Pronóstico reservado, ya que tiene peligro de insuficiencia renal aguda. Espero que no."-

(sabia que posant reservado es comunicava al jutge)
-"¿Qué hacemos?"-
-"Lo acompañan inmediatamente a casa con sus padres. Ni se les ocurra retenerlo"-

Es varen quadrar. No se perquè.

Als anys 70, els hematomes eren més grans, però no es negaven com s'ha fet ara, ni es deia que els metges ens inventàvem les lesions, com s’ha dit ara.

Aleshores Comissions Obreres sabien quins horitzons volien. Actualment  estan confosos per antics líders que cobren als Consells d’Administració d’ENDESA i d’altres grans empreses.

“Retorn al Passat”, és un film americà, cinema negre, del 47, de Jacques Tourneur, de culte als antics “Cahiers du Cinéma”. Tenia intenció de tornar-la a veure. 

El que no volia de cap manera, és haver de veure aquest altre “Retorn al Passat”.