dimarts, 28 d’abril de 2015

L’ allau.


Jo sóc molt aprensiu. Sempre he tingut por a la mort, potser cada vegada una mica menys per l’edat. Això, en part i segurament, ho va provocar el fet de que el meu pare fos metge de poble, Igualada, i per tant era fàcil que a les converses dels meus pares no es filtressin històries de malalties fatals.
El meu horror era tal que per anar a l’escola primària, - vaig anar al col·legi de monges de la Divina Pastora - , havia de passar per força per davant de pompes fúnebres, que aleshores en dèiem "Cal Bagulaire", derivat dels taüts.
Com que em sabia de memòria el recorregut, amb els meus 5 o 6 anys, uns metres abans tancava els ulls i no els obria fins que no havia superat uns 10 metres, la diguem-ne tenda. Després, per casualitats de la vida he tingut que atendre a diferents membres de la família, tots ells, excel·lents persones dotades de molta humanitat.
Bé, aquest no és el tema principal d´aquesta narració.
He conegut pacients d’una gran serenitat en front de la malaltia i del mal avenir, com un pacient de qui em vaig fer amic, que després d´haver-li diagnosticat, una malaltia hematològica, - (només tenia quaranta anys en LL...) -,   que avui seria una mica menys greu, em va confessar que era més feliç que mai, perquè  en aquell “impasse” podia fer tot el que abans com a treballador metal·lúrgic no havia pogut fer: llegir filosofia.
N´he conegut molts de valents i els he admirat. Però n´hi ha d’altres, quasi sempre relacionats amb un estatus social i econòmic poderós (no ens penséssim que tots són així, a l'inrevés, els menys) que tenen una confiança cega amb la seva invulnerabilitat, aliada per descomptat d’una medicina quasi totpoderosa, que malauradament sabem que no és així. Us explicaré un cas.
Un dia, em va venir amb presses a la consulta de la Teknon, un malalt d’uns 45 anys, físicament fort, intel·ligent, àgil en les respostes, crec que era enginyer. Li vaig començar a fer la història clínica, seguint la meva rutina, i aviat em va interrompre:
- Jo, només venia perquè a un Hospital de Canada, més concretament de Calgary, em van recomanar que quant arribés a Barcelona em fes veure per un Pneumòleg. 
- Va estar ingressat?
- Si, es clar
- I per quin motiu?
Tingui -, i es va treure un sobre que contenia un informe detallat.
El pacient havia anat a les muntanyes del voltant de Calgary a esquiar, quant un allau el va colgar. L’informe explicava amb detall com havia estat rescatat per un helicòpter, trobat amb situació d’hipotèrmia, parada cardíaca i respiratòria, i que degut a la situació d´hipotèrmia malgrat haver estat amb parada durant mes de trenta minuts, no havia sofert mort cerebral. Tant mateix deia que gràcies a uns “rescues” experts . - que serien els que voldria per mi si els necessités - , havia recuperat batec cardíac i li havien pogut proporcionar oxigen.
L’informe, que ara m’agradaria tenir, descrivia amb tot detall que el arribar a l’hospital varen poder comprovar que tenia els dos pulmons completament anegats de neu fosa,- (s’hauran publicat en alguna revista aquestes imatges tan infreqüents?) -, i que després d’una setmana, l´havien pogut desconnectar. Total, que allí, davant meu tenia un autèntic, potser el més autèntic que he vist mai , ressuscitat. Es tractava del que jo en dic, “un protegido” de la pel·lícula amb aquest títol.
Orgullós del que la medicina pot arribar a fer, - i humil, jo i meravellat de Calgary i els seus professionals -, vaig pensar: tota la feina ja l’han feta, què li puc fer jo?.
Però, inclús per deferència cap els metges que li havien aconsellat que anés a visitar se per un pneumòleg, després de comprovar que tenia una saturació d’oxigen del 98% i unes pulsacions de 62 per minut, li vaig dir  (era dijous a les 19h):
- Vingui demà divendres que li farem una exploració funcional respiratòria completa i un TAC de tòrax.  Aleshores el pacient em va dir:
-  Ho sento, no podrà ser.
-  I..., perquè?
- Demà al matí me’n vaig a esquiar

dimarts, 21 d’abril de 2015

Fair-Play

La medicina ha canviat molt si em refereixo, sobretot, al segle passat. L´exploració física que era tant important, ara ho es menys, pel que fa a centres hospitalaris on amb gran facilitat es disposa de la possibilitat de demanar analítiques completes, ecografies i exàmens de TAC. Encara canviarà més i de fet encara es relativament imprevisible com serà l’acte mèdic d’aquí a 10-15 anys.
De fet em distreu llegir llibres o texts futuristes com els de Kaiku Michio (el capítol de robòtica es espectacular) o bé de Bertalan Mesko. Alguns dels llibres que he publicat, com per exemple un que vaig titular “Ojo clínico en el siglo XXI” probablement l'hauria d'haver titulat “de principios del siglo XXI).
No obstant es probable que, malgrat la sofisticació de les eines i mètodes de diagnòstic que se’introduiran en els propers anys i que espero no siguin solament de diagnòstic sinó també de tractament, la relació personal entre el metge i el pacient no quedi abolida del tot.
Deuria ser una guàrdia de finals dels setanta o començaments dels vuitanta. Era per la tarda i en un dels boxes d'urgències del Vall d´Hebron, una resident em va fer consultar un malalt. El pacient deuria tenir 60 anys i explicava que feia unes poques hores havia notat una debilitat a la cama i el braç esquerre, fins al punt de no valer-se i tenir que acudir amb un taxi. Aparentment tenia una hemiparèsia esquerra, dit d´una altra forma, d’un atac de feridura. El pacient s’explicava amb claredat i no tenia cap disfàsia o trastorn de la parla o de la comprensió. Estava molt amoïnat pel seu futur perquè era solter, sense família i amb pocs recursos econòmics.
L’ exploració física, tal com havia observat la metge resident, era coherent però hi havia alguna atípia. Per descomptat que en aquella època no se li hauria practicat un TAC cranial ni com ara, que se li hauria aplicat el codi ictus. Per que us doneu compte de com havia variat, un col·lega amic meu una mica més gran i neuròleg savi i immens, va tenir que “llençar” una posta al dia d'un famós tractat de neurologia per la coincidència dels avenços del TAC, una història que recorda aquells films de “Rififi” que després d'un robatori exitós,  un atzar el feia perdre el boti.
He divagat. La incoherència estava en que si l´ictus era recent, d’unes hores, hi havia una hiperreflèxia molt manifesta que es més pròpia d’un ictus més antic, de dies, però no és del tot impossible observar-ho. Ja es diu que en medicina, no sempre dos i dos fan quatre. Total que vaig decidir repetir personalment l'exploració.
Efectivament les extremitats esquerres queien precoçment comparant-ho amb les dretes. El signe de Babinsky era ben obvi a la planta del peu esquerre. Vaig agafar el martell de reflexes, - s'utilitza encara?- , i efectivament, el reflexa rotulià esquerre estava extraordinàriament augmentat,  tant que hagués pogut picar un penal amb la força del reflexa.
Ho vaig repetir vàries vegades i sempre era així. No hi havia dubte. Una vegada més?  Som-hi. Però ara, uns mil·límetres abans que amb força el meu martell xoqués contra el seu genoll, la seva ròtula, vaig detenir el cop. Però la cama del pacient es va llençar amb la mateixa força que les anterior vegades,
Es varen produir uns instants de perplexitat entre el tres actors, la metge resident, el pacient i jo. Aleshores va passar l’impensable. El pacient es va incorporar de la llitera amb dignitat. Es va posar dempeus, em va allargar la mà i em va dir:
- “ Xoqui-la, el felicito, vostè és el primer que m’ha descobert.”
El final de la història era que el senyor, un antic alcohòlic, total o parcialment homeless, arrel d’un hematoma subdural havia après la clínica de l’hemiplegia i anava d´hospital en hospital, i així subsistia. Ara no hagués pogut: la informàtica, la sectorització burocràtica i sobretot els mètodes d'imatge, li haguessin impedit. Però aquell anònim homeless, educat, digne, ex-alcohòlic rehabilitat, va demostrar tenir una dosis envejable de fair-play.
Encara simpatitzo amb ell, i amb els que són com ell.

dimarts, 14 d’abril de 2015

Cor pulmonale a l’1


Aquests dies en que hi ha molt rebombori, justificat per descomptat, en relació a possibles casos d’Ebola, em recorda el 1971. Que era l´any 1971 ho he tingut que mirar a Google. Ja fa dies que tot plegat em recorda el primer cas de còlera que es va diagnosticar a Barcelona, no va ser mèrit meu, va ser que jo estava de guàrdia al Vall d´Hebron quant hi va arribar el primer malalt.
Quant jo era nen, abans de l'adolescència, degut a que era un dels llibres preferits del meu pare, havia llegit  “La història de Sant Michèle” de l’Axel Munthe, on es descrivia la terrible epidèmia del còlera a Nàpols. Després més tard, un estiu als 14 anys n’havia llegit com una seqüela del mateix Munthe, que només estava centrada en aquest episodi, o sigui que de jove me'n havia fet una idea força dramàtica d’una epidèmia de còlera. Res a veure amb la bellesa ”artística de “Mort a Venècia” de Visconti.
Retrospectivament, tenint en compte la facilitat en que vaig fer el diagnòstic, jo crec que ja estàvem alertats per la sospita d'algun cas, que malgrat la censura franquista a la premsa, ja s'havia filtrat als diaris. No recordo bé si era de Saragossa o de València i és possible que hagués repassat la clínica i el tractament.
Deurien ser les sis o les set de la tarda quan es va sentir un crit-ordre d'una de les infermeres:
-¡Cor Pulmonale a l’1!
Això volia dir que estaven entrant al cubicle número 1 del servei d'urgències un malalt greu i que la primera impressió era que es tractava d'un cor pulmonale, terme poc en ús actualment que seria de insuficiència respiratòria per malaltia pulmonar obstructiva crònica.
Com si el veiés ara, es tractava d´un malalt d'uns 65-70 anys, incorporat, amb una respiració ràpida i profunda (potser 45 respiracions per minut) emprant tota la seva musculatura.
Aquesta descripció que em faig, em recorda una que en fa Alejo Carpentier a “Siglo de las Luces” d'un asma aguda, segle XIX, cianòtic (totalment blau hortènsia), però amb un detall  ja descrit  antigament pels clàssics amb gran saviesa:  que el pacient tenia unes mans “de dona rentadora”, arrugades, i que em feien el diagnòstic de deshidratació molt greu, com mai havia vist ni mai he tornat a veure en un adult.
Els familiars estaven tot just entrant quan ja els vaig preguntar per diarrees i les característiques. Tot era típic.
Sóc poc escrupolós amb el meu exercici però immediatament em vaig posar guants i vaig ordenar que tothom se'n posés. Es tractava del primer cas de còlera, en realitat del primer a Espanya perquè la censura no en deixava parlar. Era Fraga Iribarne ministre de turisme?, - després ho busco- .
Els dies següents en varen haver uns quants, no més d'una vintena de casos. La majoria es varen salvar. Em sembla que el meu primer va acabar morint per insuficiència renal aguda a causa de la deshidratació. L’epidèmia es va controlar bé, l'avantatge del còlera es que no està produïda per un virus com l’èbola.
Quasi estic segur que ningú que no fos aquella tarda a Vall d´Hebron i per descomptat no hagi treballat en alguna ONG a països subdesenvolupats, ha vist un malalt en qui es pogués confondre “unes diarrees” amb una insuficiència respiratòria a primera vista. El nombre “horrible” de respiracions per minut que tenia el pacient era per l’acidosi metabòlica més exagerada que mai he vist i la cianosi, el color era per shock, col.lapse.
Eren uns altres temps. Pitjors que ara, però també molt millors que quan la Història de Sant Michèle.

dimecres, 8 d’abril de 2015

El somni.

Estava passejant per la Rambla d’Igualada, per a ser mes concret la Rambla de Sant Isidre, per on feia ja molts anys no hi passejava.
Tot de cop em trobava amb un estimat col·lega amb qui, fora dels somnis compartia responsabilitat a les guàrdies de medicina del Vall d´Hebron, a començaments del setanta. En el somni em deturava, i em deia:
- Per favor, podries passar a veure un pacient i donar me la teva opinió?. La veritat es que era molt freqüent aquesta situació a les nostres enyorades guàrdies del divendres.
Entrava, no a un box, sinó a una casa, mes botiga que casa, després de creuar unes cortines d' aquelles com de ganxets metàl·liques, que segurament tenien la funció, no sempre reeixida d'evitar l' entrada de les mosques.
El meu amic em feia veure un pacient rodejat d'alguns familiars imprecisos. No podria precisar l'edat del pacient, però si el rostre. Tenia unes lesions crostoses extraordinàriament prominents que li sortien per les narius i li arribaven fins el llavi superior. En veure'l, em vaig adreçar al meu company, de mes edat que jo però d'aspecte sempre envejablement  juvenil, i li vaig dir:
-         J..., jo crec que es un Wegener.
Els meus lectors pocs o molts ja aniran veient la meva juvenil , aleshores,  afició per les malalties poc freqüents. Crec que aquí acabava el somni.
A l'endemà, al voltant de les 11 del mati, a l'hospital, entrava en un dels quatre ascensors de la planta principal, -encara hi son, no se si els mateixos-. Abarrotat i a punt de tancar-se veig que s'acosta un col·lega jove a qui no coneixia, i ell o jo, amb la mà vam evitar que es tanquessin les portes i acabes d'omplir l'ascensor llauna de sardines.
Aleshores em va dir:
- hola Dr, Morera, soc un nou membre de l'equip d´otorrino, i voldria que em veiessis un malalt.
En aquella època era adjunt de medicina, crec que estàvem a la planta 2ona. i a mes dels llits assignats, era el consultor d'una de les ales de la sisena, amb pacients de diverses especialitats quirúrgiques, inclosa otorrino.
Aleshores, al meu col·lega, una mica en broma, li vaig dir,:
-         ¡ah, ja se, segurament és un Wegener.
El meu col·lega va fer una cara de perplexitat especial, però no vàrem tardar gaire a parar a la sisena que ambdós havíem picat. Vam entrar a l'habitació, una de quatre ( n'hi havien de sis, de quatre i de dos, el pacient que em consultaven estava al llit tres, segurament l’habitació 604, era un jove, ben plantat, d'esquena mirant a l 'exterior, i al girar se, vaig veure un rostre més jove però amb les mateixes lesions crostoses del malalt del somni. No em vaig immutar. Li vaig dir:
-         probablement serà una malaltia de Wegener.
Per descomptat, de forma dissimulada li vaig dir al meu col·lega:
-          ja m´havien parlat d' aquest ingrés.
Després, durant la meva carrera he vist mes Wegener, però no he tornat a veure unes lesions tant exuberants.


dimarts, 7 d’abril de 2015

Preludi.


Tincho Cejas

Estiu. Diumenge. Ja porto uns dies sense treballar, he llegit superficialment al meu Macbook la majoria dels articles a les revistes mediques a les que estic subscrit.

Ahir vaig anar al teatre amb uns amics a veure "La Partida", on gracies a l'aplicació de Shazan, captava algun dels missatges xifrats que havia intercalat, segurament , el director o qui sap si algun suggeriment dels actors.

Estic esperant trucar a la meva filla que viu a Greensboro, Georgia, EEUU, i he pensat que no es el pitjor dels moments per començar un bloc que reuneixi, anècdotes acumulades durant l exercici de la meva professió, que massa pretensiosament dec pensar que tenen algun interès.

Serà un Bloc, encara sense títol definitiu, i mentiria si no adverteixo que segurament empès per un ego, que seria estúpid amagar. No obstant intentaré ser el mes honest possible.

Algunes histories quasi seran detectivesques, des de Conan Doyle tots els metges en som una mica, com a mínim de curiosos tafaners. Algunes tindran un caràcter de sorpresa en front de l'atzar que algú prendrà com esotèriques, però adverteixo que no ho son, que son atzar, igual que les sorpreses quàntiques.

Intentaré evitar aquelles pistes que puguin identificar personatges o famílies. Si no ho aconsegueixo, espero que em perdonin.

 

Dr. Josep Morera Prat


Agost 2014