dimarts, 28 de juliol de 2015

Eren els sacs.

Una vegada va ingressar al servei de pneumologia de la Vall d´Hebron un pacient recomanat, era metge de poble, entranyable, a la vegada pare d´un metge jove, molt amic d’amics meus metges, que els unia una visió holística i generosa de la medicina, guiats per un metge que n’era l’ideòleg principal. 


Tot plegat havia generat una atenció especial cap aquell cas. No el duia directament jo, sinó una dels meus metges adjunts, més que competent. 
El cas desgraciadament era massa fàcil. Era probablement un mesotelioma, un tumor poc freqüent de la pleura, que quasi sempre, es trobi o no es trobi, té relació amb l’exposició a l’asbest, a la fibra d’amiant. 
Malauradament en alguna zona de Catalunya n’hi ha hagut acumulació de casos degut a empreses on s’havia utilitzat abundantment.. No és freqüent trobar-lo en un metge que normalment no té ocasió de tenir ne-hi contacte. 
El mesotelioma generalment “ataca” entre 20 o 30 anys després de l’exposició i això dificulta el descobrir-ne el contacte. Es diu que per a detectar l’origen necessites al menys repetir tres vegades l’anamnesi, la història clínica.
El cas, a més de greu, era curiós doncs per la professió del nostre pacient, però encara més, perquè uns pocs anys abans, en un altre hospital, de confiança, un germà seu també havia mort d’un mesotelioma pleural. No cal dir que el meu col·lega que duia més directament al pacient va desplegar tota la seva habilitat per a descobrir la font desconeguda del contacte amb l’amiant que per la força havia d’existir. Domicilis consecutius, hobbies, llocs d’estiueig, etc, etc. Inútil. El cas es va donar com a tancat, si parléssim amb termes policials.

En aquell temps jo tenia el costum dels dissabtes al dematí, i també en època de vacances, d´anar a estudiar a la biblioteca d’uns dispensaris blancs, inactius ja aleshores degut a que la tuberculosis afortunadament havia minvat, i que depenien de la Fundació de la Caixa. 
Era la millor de les biblioteques per no dir la única dedicada exclusivament a la pneumologia, i a la vegada ignorada. Només hi anava jo i tinc que confessar que això era un descobriment que havia fet  per la còmoda proximitat on vivia. 
El dispensari era a Passeig Joan entre Ausiàs March i Ali Bey, - ara ambulatori - , i jo vivia a Ausiàs March cantonada Sicília -, em donava un avantatge inconfessada sobre els meus col·legues d’especialitat. 
Només hi érem a la sala un servidor i la bibliotecària, una jove ben predisposada que em feia gratuïtament tantes fotocòpies com li demanava, inclús de llibres sencers, amb una tinta una mica destintada però en un paper car, setinat. Només hi apareixien dos personatges més, un d´ells, el Dr Xalabarder, un expert en tuberculosi, una mica menyspreat pels seus companys pels seus fracassos en la investigació d´un tuberculostàtic útil abans del descobriment de l’Estreptomicina, però que segurament havia sigut un personatge valuós. 
De fet, una vegada se´m va acostar per preguntar-me que hi feia allí. I em va ensenyar unes fotografies i em va dir,:
-" Bè sap el que són?. Doncs són fotografies de micobacteris circulant per la sang d’un pacient amb sarcoïdosi."- 
Va ser el primer autor mundial que va suggerir amb un valuós llibre que posteriorment vaig trobar per casualitat en una fira del llibre al passeig de Gràcia, on s’exposava aquesta hipòtesis que encara mai ha esta demostrada.
Un altre personatge era un col·lega, de qui no recordo el nom, que exercia com a especialista de dues hores en un ambulatori de la Seguridad Social. Recordo que ell i un microscopi electrònic, repeteixo, un microscopi electrònic havien  sigut traslladats en el mateix paquet del dispensari de Santa Madrona, de beneficència, també de la Fundació de la Caixa. 
Segurament s’havia comprat per interès del Dr Xalabarder. Era l’únic a Barcelona i no se´n treia profit. 
Vaig entaular amistat amb el col·lega entre d’altres motius perquè vaig demanar-li algun intent de fer algun tipus de troballa en biòpsies de pacients amb fibrosi pulmonar idiopàtica, no cal dir que sense cap èxit, però això ens va donar confiança mútua.
Aquest col·lega, donada la poca utilitat que se li donava al microscopi electrònic, tampoc sé amb quina finalitat mirava mostres d´esput de pacients que ell visitava a l’ambulatori de la Seguridad Social. 
Un dia em va dir:
- " Dr.Morera, voldria fer-me el favor de visitar-me a un pacient meu, que té una espècie de bronquitis aguda i en el qui, inesperadament en els seus esputs i de forma repetida hi trobo fibres d’asbest?"-
-" Clar que si, amb molt de gust te´l miro"-.
Aleshores que la burocràcia era molt més simple que ara, me´l vaig citar a les meves consultes externes del Vall d’Hebron.
Després de visitar-lo, fer-li una espirometria, veure la seva radiografia de tòrax, vaig començar el meu interrogatori.
-"En què treballa vostè?"-
-"Jo, reciclo sacs."-
-"En què consisteix aquesta feina?"-
-" Doncs en que rebem sacs que han sigut utilitzats i el netegem i els posem a punt de tornar a ser usats."-
-"I en recicleu molts?"-
-"Si, si, al menys 4 milions a l’any"-
-"Alguns d’aquests sacs poden haver contingut amiant?"-
-"Si, es clar."-
-"Es podria calcular quants?"-
-"Exactament, no . Jo li faig un de cada mil."-
-"O sigui que potser se’n reciclen quatre mil a l’any."-
-"Si, si podria ben ser."-
-"I sou molts treballadors?"-
 Vaig preguntar amb la intenció de trobar més afectats
-"Que va, que va, som dos, l’empresa és familiar, petita. Per cert que vostè els deu conèixer, són una família de metges, encara que un d’ells fa dos anys que es va morir. Es diuen T..."-.

dimarts, 21 de juliol de 2015

Una altra d’atzar.


Era un pacient nou. 
No venia per res important. Per una tos persistent, i no era fumador, de mitjana edat. 
Al preguntar-li el nom, el segon cognom era Prat de la Riba. Era impossible que no tingués la curiositat d’inquirir-li sobre l’origen del segon cognom. 
-"Sí "-, 
Em va contestar, no sense amagar un cert orgull sobre la resposta, 
-"Efectivament sóc besnét de Francesc Prat de la Riba, president de la Mancomunitat Catalana"-.
Vam conversar una mica sobre aquest tema i li vaig dir a la meva infermera que li practiqués una espirometria amb un test broncodilatador. 
Per a qui no ho sàpiga, és una prova realitzada en dos temps separats per un 15 minuts per tal d’obtenir valors abans i després d’administrar un broncodilatador amb aerosol i valorar la resposta.
El següent pacient ja el coneixia d’anteriors visites, era en aquells moments un dirigent d’un partit nacionalista, que segons anessin les circumstàncies polítiques perfectament hauria pogut  arribar a vicepresident de la Generalitat o inclús president. No ha sigut el cas posteriorment. Tampoc tenia res important però també calia practicar-li la mateixa prova.  Cosa que és freqüent, sobretot quant hi ha força moviment a la consulta, es va aprofitar l’interval del temps de la broncodilatació per a fer l’espirometria basal del segon. Vaig continuar veient algun altre pacient que lògicament no recordo.
Per la dinàmica de la consulta, el descendent de Prat de la Riba va quedar relegat després del dirigent polític per què se li va practicar una radiografia de tòrax també aprofitant, donat que era una primera visita. No em va ser difícil, a l’entregar-li els resultats, detectar  que alguna cosa no era coherent. Els valors de la primera prova eren clarament superiors als obtinguts després de la broncodilatació. Això no podia passar amb tanta diferència. Em va costar un parell de minuts adonar-me, que per un error de la infermera o per una pirueta del programa informàtic, hi havia hagut un encreuament dels resultats dels dos pacients. Era fàcil deduir-ho perquè la diferencia d’alçada i d’envergadura entre els dos pacients era clara, i els valors de la normalitat estan relacionats sobretot amb l’alçada a més d’altres variables.
Em vaig tenir que conformar amb els valor basals de la prova, al fi i al cap, ja el coneixia d’anteriors visites. Sorprès jo mateix de la casualitat de la barreja informàtica dels valors, avergonyit no cal dir-ho que s’hagués produït aquest error, però jo mateix excitat per la particularitat de les circumstàncies encara que només parcialment, vaig vulnerar, el secret professional.
-"Ho sento, la prova broncodilatadora no és valorable, hem comés un error informàtic i els teus segons valors no et corresponen a tu sinó al següent pacient. No puc evitar dir-te que se t’han barrejat els teus valors amb els d’un descendent de Prat de la Riba."-
Vaig veure, que a l’amable dirigent no li desagradava la confusió. Probablement ho va considerar un bon presagi. Ara, passat el temps, i amb els avatars de la política és molt menys possible que aleshores.
Després vaig tenir que donar explicacions de l’error al descendent de tan honorable personatge històric. En aquest cas, no vaig tenir que vulnerar ni gens ni mica el secret professional, prou que havia reconegut a la persona amb qui s’havien barrejat els seus valors. Em va semblar que tampoc li molestava la coincidència, se li va escapar un somriure per sota el nas.
Per als profans, aquest error, si la infermera es bona, i en aquest cas ho era, no sol passar, i a mi no m’ha passat cap més vegada. Vaig descartar que la infermera, coneixent un d’ells i veient els cognom de l’altra hagués forçat, deliberadament, fins el màxim, el que per si, ja era una coincidència. 
Intel•ligent n’era la infermera, i sentit de l’humor també en tenia, però també era una excel•lent professional. 
L’atzar també ho és d’intel•ligent però no en sabem res de la seva professionalitat, i en què consisteix.

dimarts, 14 de juliol de 2015

Maleït SIDA.

Era segurament el 84 o el 85. Aleshores junt amb alguns companys del recent Servei de Pneumologia de Can Ruti, del qui n’era cap, i sobretot per insistència d’un altre col·lega, a qui mai li podré agrair que em portés per mal camí de la medicina privada (jo aleshores era totalment purista, naïf i defensor exclusiu d’una medicina socialitzada) havíem inaugurat una consulta, amb mentalitat cooperativista, a la Clínica Tres Torres, de l’especialitat de Pneumologia. 
Poc després, ens van derivar d’una de ses illes un noi de poc de més de trenta anys, que en una clínica privada havia sigut diagnosticat de Pneumonia per Mycoplasma Pneumoniae amb insuficiència respiratòria i que no responia al tractament. Crec que el va rebre el meu company Jordi Roig, excellent, i davant de la radiografia i la història clínica (potser me l’imagino però encara veig la radiografia amb detall) va o vàrem fer el diagnòstic de probable Pneumonia per Pneumocistis Carinii en un malalt amb SIDA. 

Aquell noi, de  família acomodada, havia tingut un breu passat hippies, - (de mi es diu que també l’he tingut) -,  i havia tingut la desgràcia d’haver participat en el ritual de l’administració endovenosa d’heroïna, encara que no s’hi havia enganxat. Aquell noi, ara estava casat amb una noia maca, assenyada, i tenien un nen d’uns tres o quatre anys. Ella havia participat encara menys vegades amb el ritual de l’heroïna, potser menys de mitja dotzena de vegades, i mai havia estat enganxada, 
Vàrem tractar el cas com a Carinii, amb bona resposta, a les 24 hores teníem un resultat positiu de portador de VIH, i de mutu acord, ara qui sap si erròniament en Jordi i jo, vàrem decidir no comunicar-ho encara, i amb qualsevol excusa fer l’anàlisi de l’esposa i el fill per a poder combinar les males i bones notícies. Ambdós varen ser negatius. I aleshores ho vàrem comunicar. 
Ens hem de situar en un moment en que el SIDA era una condemna, un estigma, una tragèdia. El pare es va commocionar, el pacient era molt valent i l’espectacular millora (curació) de la pneumònia el va fer estar optimista, i l’esposa com poques vegades he vist va tenir una reacció de valentia, suport, consideracions sobre el futur del fill i la família, admirable tot plegat en aquella situació.
Vàrem seguir al menys durant un temps el pacient. Progressivament l’esposa ens preguntava si podia haver-se contagiat i ens va demanar repetir el test que continuava sent negatiu. Després vam saber que pel seu compte, i en diferents laboratoris es repetia la prova, però el negatiu va començar a no satisfer-la perquè va començar a pensar o que se la seguia o que s’havia advertit als diferents laboratoris. Res no la tranquil•litzava. Qualsevol petita lesió cutània la portava als millors dermatòlegs a consultar si podien ser lesions relacionades amb el SIDA.
Encara que jo no era el seu metge directe, sovint amb consultava i jo inútilment, delicadament, el més que sabia, l’intentava dissuadir d’aquella idea. Tenia una paranoia amb un origen conegut, el terror, l’autoculpació per haver-se injectat les poques vegades que ho havia fet, la premsa “groga”, la maledicció de la sida l’empaitava. Suposo que li vaig recomanar algun psiquiatra, però no puc recordar si va arribar a anar-hi.
Me’n recordo molt bé. Un dia per la tarda vaig rebre, des d’una de les Pitiuses, una telefonada. Era ella, extremadament angoixada. 
-" Dr. Morera, m’han sortit unes taques vermelloses al braç. Els metges sou una colla de mentiders. Tots m’enganyeu, des del primer dia, el meu sogre us va prohibir que em diguéssiu la veritat."-
Vaig estar estona intentant tranquil•litzar la. 
-"Agafa l’avió demà, vine´m a veure i jo mateix t’acompanyo al Dr.F...per a que et miri aquestes lesions. Si us plau, creu-nos, tots volem el teu  bé."-
Em costa recordar aquella conversa sense emocionar-me més del que hauria de fer un metge curtit. 
A l’endemà vaig saber, que poc després es va tirar pel balcó, morint. Uns 18 mesos més tard ens van comunicar  que el marit, que ja no era pacient nostre, havia mort.
Aquell dia vaig saber, que a més de la responsabilitat sobre els malalts que se’ns moren també tenim la responsabilitat del malalts que se’ns maten.

dilluns, 6 de juliol de 2015

Ser fisonomista.

Mai he sigut fisonomista. 
Es difícil d' explicar. Això alguna vegada m 'origina algun problema, perquè es pot prendre com una desatenció. En canvi sempre tinc molt bona memòria per a les histories clíniques, a vegades inclús excessiva, perquè
Me'n puc refiar massa i perquè lamentablement em deu ocupat espai per a recordar aspectes de la vida personal, proporcionalment importants.
Eren els meus començaments al Valle Hebron. Estava a l'equip de medicina interna comandat per l'insigne Pedro Pons (li hem fet justícia a la seva memòria?) que s' havia jubilat de la seva Càtedra als 70 anys, i que curiosament, el sistema de la seguretat social l'havia fitxat per crear organigrames jerarquitzats de medicina com ho va fer-ho amb altres. 
Eren, em podeu creure, altres temps i va ser un empelt, a la llarga amb resultats bons, diria mes que bons entre la medicina de l´Hospital Clínic, públic, de beneficència, amb el públic del Instituto Nacional de Previsión, que tenia "ambulatorios" però no hospitals.


Jo tenia ingressat amb mi un pacient amb febre, unes lesions simètriques al cara anterior de les cames., prominents, arrodonides, vermelloses, lleugerament molt doloroses, típiques, del que se'n diu Eritema Nuós. Per aquell temps jo estava interessat amb l Eritema Nuós perquè acompanyava a la Sarcoïdosi, una malaltia respiratòria, però que també podia coexistir amb febre reumàtica, tuberculosi, i altres.
En aquella època, encara no s' havia incorporat al servei de medicina interna cap especialista dermatòleg.
Això es resolia, de forma "amateur", en que una o dues vegades al mes, gratuïtament, suposo que per retrobar-se amb antics col·legues del Clínic, acudia a consultar, el professor Pinyol, mestre d'una prolífica escola de dermatòlegs a Barcelona, catedràtic al Clínic, que el recordo com "savi", el mes savi en medicina que hagi conegut, i encara que el recordo amb ulleres gruixudes, l’ull clínic mes brillant que he conegut. Era bona persona amb tots els sentits, humil, una mica presumit quant encertava que era sempre, afable. Ell mateix uns anys mes tard es va auto diagnosticar un càncer de pulmó per una lesió cutània, i els seus últims mesos de feina que no va deixar fins l 'últim moment es va dedicar a fer apologia contra el tabac amb els col·legues que fumaven (aleshores es feia inclús a les sales d’hospitalització).
Els deia:
 -" No sigueu burros, us morireu d’un càncer de pulmó com jo."- 
Devia tenir uns 65 anys.
Doncs be, vaig estar atent al dia que el Pr. Pinyol passava per l hospital de consulta, li ensenyo el cas, li dic que la radiografia de tòrax era normal. Amb mi era afectuos i em recordava pel nom. Al malalt, d'uns 35 anys li va preguntar:
- "De donde eres?"-
- "Yo soy de...."-
- "Ah, esto cae en Almeria."-
Si, si, va contestar el pacient
Aleshores en Pinyol va encarar la porta cap  a una altra consulta i em va dir:
-" Dr Morera, ja farà el que hagi de fer."-
El pacient era d‘una àrea reduïda on encara quedava un reducte de pacients amb lepra. L’eritema nuós es un reacció de l’organisme, no contagiosa. Vaig dir-li al pacient que el donaria d'alta i l'enviaria ambulatòriament al Clínic, al Dr. M... que aleshores portava l’única consulta monogràfica de lepra.
Vaig escriure personalment l’informe d'alta i la meva secretaria ja li va concertar un dia i hora.
Deuria haver passat un any aproximadament, pel carrer se m acosta un senyor alt i fort, amb aspecte de coneixem, em xoca la ma, apretant-me-la efusivament i em diu:
- "Doctor Morera,¿porque nadie me quiere decir la enfermedad que tengo?"-
Vaig rebobinar ràpidament, em vaig donar compte que a les mans tenia unes lesions extenses exudatives, que ja vaig entendre en que el pacient havia passat a la fase lepromatosa clara. Vaig contindrem, vaig tenir uns instants de rancúnia cap al pacient, fredament mai puc aprovar, i li vaig dir:
- "El Dr. M... le da tratamiento ¿verdad? "-
- "Si, si, me tengo que tomar unas pastillas por mucho tiempo."-
- "Ah, pues, pregunte al Dr M... que le explique la enfermedad que tiene. Pero me alegro que vaya bien."- 
Em vaig acomiadar amablement, ja aleshores tenia les meves dues mans ben agafades a l´esquena.

Efectivament, es de les vegades que més he lamentat ser tan poc fisonomista.