dilluns, 31 d’agost de 2015

Mal perdre.

Un dia va acudir a la consulta una pacient d’una quaranta anys. Anava acompanyada del seu marit, que era metge i que de fet em va dir que havia coincidit amb mi a la facultat o després posteriorment en el Hospital Clinic. 
Es va presentar a mi, com que coneixia la meva trajectòria professional i tenia molta confiança amb mi. Estava seriosament preocupat per la seva esposa, que feia una any havia estat diagnosticada i tractada d’un càncer de mama, afortunadament limitat i de bon pronòstic. No recordo si havia precisat tractament complementari a la resecció.
El motiu de la preocupació era que tres o quatre dies abans la seva esposa havia començat a tenir un dolor toràcic que augmentava amb la respiració,en el mateix  costat que la mama intervinguda. Venia ja amb una radiografia de tòrax que no era fàcil d’interpretar, i que ara em sap greu no tenir-la, perquè personalment no he tingut ocasió de veure’n cap més d’igual.
La primera impressió es de que hi havia una massa, a l’àrea pleural, d’uns 2-3cm de diàmetre, i una mica de líquid pleural. En el context de l’antecedent la imatge era més que preocupant. No obstant, llegida amb més tranquil·litat, mirant també el perfil em vaig adonà que hi havia un petit pneumotòrax (aire dins de la pleura) que pels que no sou metges moltes vegades està relacionat amb algun trauma, no sempre. 
Havia de fer preguntes. Degut a que el marit era metge havia simplificat l’interrogatori i m’havia saltat la pròpia sistemàtica.
Relacionava amb algun esforç, amb algun cop de tos, amb alguna cosa el començament del dolor toràcic? 
La dona una mica dubitativa, amb una certa timidesa, m’ho va aclarir . El meu col·lega, des de feia uns anys havia abandonat la medicina convencional al·lopàtica i s’havia introduït a pràctiques alternatives entre elles l’acupuntura. L’espós amb la millor de les intencions li feia acupuntura a les proximitat d’on havia tingut la intervenció. De fet buscava reforçar el tractament convencional, amb la fe , -i també desig-,  d’afavorir la seva curació.
El diagnòstic estava fet amb l’acupuntura havia perforat massa profundament, per mil·límetres la pleura i havia provocat el pneumotòrax. La mínima quantitat de líquid pleural es tractava de sang i el que semblava una massa, segurament era un quall que s’havia format, déu-ni-do de gran. 
Vaig explicar al matrimoni la meva opinió, com una molt bona notícia i amb molta delicadesa. El marit, col·lega que tenia tanta confiança amb mi em va aixecar la veu, negant aquesta possibilitat amb l’absurd que en aquell moment, segurament per amor propi, hauria preferit un diagnòstic pitjor per a la seva senyora. 
Vaig reafirmar-me en el diagnòstic, vaig extremar la diplomàcia i vaig demanar la repetició de la radiografia pel cap d’una setmana.
La radiografia va ser normal, el quall i el pneumotòrax s’havien fos. Ah, però el meu col·lega no la va acompanyar. En aquest cas matava el missatger, però un missatger amb bones notícies.



Aquest cas em va servir per a diagnosticar un cas una mica similar, i a més per telèfon, ho juro. Era agost i de fet estava de vacances, però al Masnou, prou a prop de Barcelona. Em demanaven l’opinio sobre una noia a que s’havia tingut que interrompre una intervenció de mamoplàstia (col.locació de pròtesis mamària) per un problema respiratori. La pneumòloga que em demanava no havia fet el diagnòstic amb la radiografia que li havien practicat immediatament després de la reanimació. Anant cap a la clínica ja tenia el diagnòstic. Segurament abans de la sedació li havien practicat anestèsia local, amb agulla, entre les mames. La combinació d’hemorràgia i aire dificultava la interpretació. La primera pregunta va ser a l´anestesista i cirurgià si havien posat anestèsia local. Efectivament. Havia sigut el cirurgia.
Si, però es impossible. Ha sigut amb agulla molt fina, intramuscular i he entrat horitzontal. Del tot impossible.
Vaig arribar a casa i vaig consultar el PubMed. N’hi han uns pocs casos idèntics descrits.
També va tenir mal perdre.

dimarts, 25 d’agost de 2015

Factor Babel.

No m’agradaria que la col·lecció d’anècdotes s’interpretessin com unes memòries enclavades en el passat, donat que al llarg d’estudiant i de metge, primer internista i després pneumòleg, per sort, m’han donat l’ocasió de veure diferents transicions tan científiques, les més importants sens dubte pels malalts, i els metges que a la vegada també ens en beneficiem com a subjectes que emmalaltim. 
No m’agradaria parlar de canvis de paradigmes, perquè aquest un terme, moltes vegades hiperutilitzat i per descomptat més aplicable a les ciències pures, no la medicina que es un entremig entre ciència aplicada i tècnica, amb una dosi d’humanisme, jo mateix m’autoqualifico de lletres. 
Per aquest motiu explicaré un cas recent, de fa tres o quatre mesos, que no té la intenció de tocar el tema dels error mèdics encara que també va d’això. 
De fet va de que jo sempre dic que el malalt es “material inflamable” i que tot el que no fem bé pot tenir repercussió, a vegades inclús fatal. Es al que més li temo i no per raons jurídiques sinó per raons ètiques i encara que una mica menys noble, però que també em serveix per a ser cautelós, per amor propi, s’ha parlat de la soledat del porter davant del penal, però també existeix el temor del que pica el penal. 
Això em passa a mi, sempre tinc por de fallar el penal i si més no, el passi.

Era un dia al matí, i una pacient telefona demanant una visita urgent, per a una segona opinió. Al centre que treballava aquell dia, la meva secretària es molt condescendent amb les peticions, i ni em va preguntar, li va donar hora.
Quant la vaig veure, - no em sobrava temps - , m’entra una pacient jove de menys de cinquanta anys, ex-fumadora, que una hora abans havia sigut donada d’alta d’un ingrés d’uns tres o quatre dies d’una clínica de prestigi i vista per diversos equips competents.
La primera impressió que vaig tenir és que seria un cas sense importància donat que tenia una tos intensíssima, d’antiguitat curta, alguna setmana, ex fumadora i bon aspecte. La intensitat de la tos no necessàriament té relació amb gravetat.
La pacient portava un alta ben elaborada, detallada i el darrer metge responsable li havia comunicat que era una tos per refluxe i tenia que prendre un antiàcid.
La malalta estava desconfiada perquè li havien fet dues vegades, es a dir repetir, TACs toràcics i en un primer moment s’havia parlat de fer-li una broncofibroscòpia que després s’havia descartat.
L’alta entre d’altres informacions i pistes, portava insertada en miniatura, una reproducció de la radiografia anteroposterior de tòrax. Potser vaig tenir un extra d’inspiració però es veia una asimetria en les artèries pulmonars d’ambdos pulmons, sospitosa. Al cap d’una hora es repetia el TAC amb contrast i efectivament tenia un tumor gran de 4-5 cm rodejant i ocluint l’artèria pulmonar esquerre. Tot i que estava davant d’un error mèdic era impossible que no s’hagués vist, s’havien fet i repetit les proves. Com podia ser?
L’informe dels tacs fets a la clínica inicial, que es reproduïen parcialment en l’alta en realitat ho deien. Però ho deien a la seva manera, segurament l’informe era d’un col·lega hispanoamericà, amb una terminologia que en podríem dir ”spanglish” que els que van rebre els informes no van captar. Dit d’altra forma, l’informe s’havia encriptat involuntàriament. I no s’havia desencriptat. A partir d’ara en diré factor BABEL.
La malalta tenia extensió a ganglis que obligava a quimioteràpia. Es va iniciar ràpidament. 
Dijous passat, fa tres dies vaig rebre un guasap del cirurgià que ja li havien pogut extirpar el tumor amb èxit. Per atzar, a la tarda, em vaig trobar la família que m’ho va agrair. No em calia la felicitació,  ja m’havia arribat abans amb la satisfacció del guasap.

dimarts, 11 d’agost de 2015

Brown Fat.

Ahir vaig rebre un SMS. 
Deia: " m'acaben de donar l'alta" . Estic curada.
Quina alegria!. Ho haurem de celebrar.
Ara ja estem jubilats, vivim fora. Podríem fer una barbacoa. 
La farem.


http://www.freepik.es/index.php?goto=41&idd=18265&url=aHR0cDovL3d3dy5zeGMuaHUvcGhvdG8vNTIxMDA1

Vaig rebobinar. 
Fa cinq anys va venir a visitar-se, a una clínica. Anava acompanyada del seu home, no hi havia dubte, un càrrec polític molt important.  Actuava amb discreció, el protagonisme era de la malalta.
Havia sigut fumadora fins feia poc. Tenia tos i li havien fet una radiografia que no havia agradat al metge de capçalera.
Era una lesió arrodonida al lòbul inferior del pulmó esquerre d'uns cinc cm.
Li vam demanar una prova d’imatge, un Pet-Tac.
Horrible, tenia una àrea extensa hipercaptant a fossa supraclavicular del canto dret. Això era un T2N3, amb poques possibilitats de ser quirúrgica.
Hi ha una causa de fals positiu: la presencia la grassa parda (brown fat). La grassa parda o marro, son restes “atàviques” de grassa pròpia dels animals que hivernen, com per exemple la marmota o els ossos. Algunes persones en tenen restes, en poca quantitat.
L'amiga de la historia  va acceptar que li operéssim la fossa supraclavicular dreta.
Vam tenir una sorpresa agradable, li vam extreure mes de deu ganglis, tots  indemnes. I restes de grassa parda.
Passava a ser un T2N1. Se la va intervenir fent una lobectomia, i després radioteràpia i quimioteràpia, i el pitjor de tot, la intranquil·litat de cada control. 

El marit, com abans he dit, molt estimat entre els seus i controvertit pels adversaris, des de la meva òptica, una persona sempre donant suport a la parella, arribant a les vuit en punt, mai amb escolta, discret, mai reclamant cap privilegi.

A vegades ser tossut, negar l'evidencia, fer d'advocat defensor que malgrat no creu en la innocència de l'acusat, nega els fets, dona resultat.

M’agradarà fer una barbacoa amb ells aquest estiu.

dimarts, 4 d’agost de 2015

L’espina de rap.

Durant molts anys van estar de moda les sessions Clínicopatològiques. 
Ara, se’n fan poques i de fet, ara fa ben poc que m´han invitat a una que m´agradaria no fos l’última , - no tan per raons d’edat, que també -,  sinó perquè és un exercici probablement a extingir, en part pels grans avenços de la medicina i en part part per què aquests avenços lògicament influeixen el l’estil de practicar-la. 
El model eren les sessions clinicopatològiques que es publicaven i que afortunadament es segueixen practicant, en la més prestigiosa revista setmanal el New England Journal Medicine, i que es varen inaugurar, ho puc buscar o a principis del segle vint XX i no descarto ara mateix que no fos als finals del XIX. 
Les primeres les va fundar un internista que es deia Cabot, la primera la vaig llegir alguna vegada per curiositat i es tractava d’una dactilitis luètica, sifilítica.

El format d’aquestes discussions que s’ha anat mantenint es del relat d’un cas clínic difícil. Posteriorment algun membre del staff de radiologia, que m’he oblidat de dir que la majoria dels casos eren del Massachussets General Hospital, comentava de forma escueta, sense ampliar pistes; un discutidor invitat, expert, que actuava de “detectiu” discutia el cas. Després podien haver mínimes preguntes on es feia constar el diagnòstic de l’equip mèdic responsable del cas, el diagnòstic dels residents de l’hospital que a porta tancada havien fet en discussió docent, i després òbviament el diagnòstic de l’artista invitat, el principal. Tot seguit el patòleg feia la descripció de les troballes anàtomopatològiques que malauradament eren d’una autòpsia per què el diagnòstic més definitiu era aquest, o sigui que quasi sempre hi havia “crim”. 

Anecdòticament dir que, afortunadament alguns casos, la prova final era una biòpsia d´òrgan, fetge, ronyó, pulmó, - (jo mateix per a defensar la biòpsia pulmonar com a mètode diagnòstic en els setanta i vuitanta, i per a la meva tesi, havia col·leccionat tots el casos del NEJM en que el diagnòstic es feia amb aquest mètode) - , i encara més rarament per un test de laboratori, generalment microbiològic. 
Com anècdota dir d´alguns personatges. L’àrbitre, el que feia de mestre de cerimònies, com per exemple el Dr. Castleman es repetien setmana darrera setmana. Anys més tard en un symposium de radiologia a Barcelona vaig moderar a la Dra. McLoud, per a mi una heroïna que cada setmana sortia a llegir la radiologia, especialment de tòrax, i com vaig comprovar, extraordinàriament discreta i humil, com passa moltes vegades amb les persones sàvies. 
Un altre cognom que apareixia setmanalment, com a patòleg, era un metge que no coneixia, de cognom català sens dubte i que anys després va venir a un prestigiós hospital, me´n va posar una. Per cert crec que es del casos en que menys em vaig acostar, i va ser benèvol. 
Actualment sent el format molt semblant, menys vegades es necessita necròpsia i moltes vegades, en part per la superespecialització, el discutidor ja coneix el diagnòstic i ja ho comunica d'antuvi i perd una mica de "suspense" continuant sent un excel·lent exercici docent.
Suposo que el públic haurà intuït que jo n’era “fan”. He tingut la sort de que m’invitessin a discutir molts casos, amb major o menor èxit. 
Tinc que confessar per altre banda que durant un temps, els començaments del funcionament del Departament de Medicina de Valle Hebron, - millor dir Generalísimo Franco -, em reunia amb un parell de col·legues,excel·lents clínics, per tal de discutir-los. 
D’aquestes sessions se n´han fet rèpliques a tot arreu i publicat a diferents revistes.
Aquesta introducció ha estat per a dir que algunes de les discussions en què he participat han sigut una font d’anècdotes, algunes de les quals aniré reproduint.

Una, i que acaba bé, es a dir, no s´havia produït cap “crim”. Em van invitar a l’Hospital XXX a discutir una cas. 
Aparentment no semblava que fos massa difícil, una malalta d’uns 60 anys, havia fet una hemoptisi ( sang per la boca amb tos), a la radiografia i havia una atlèctasi d’un segment del lòbul superior dret, a la broncofibroscòpia havien visualitzat una tumoració al lloc corresponent, etzetera. 
Previsiblement això no podia ser un càncer, quasi ho hages considerat una ofensa un cas tan senzill i per tant s´havia de pensar en tumors rars. Però, sorprenent-ment perquè no es comú que es faci, em van proporcionar com ajuda, però més per completar la descripció del cas, una preparació histològica (laminilla) de la biòpsia.
Mentre em posava estudiar, era una de les bones coses d’aquestes invitacions, que t’obligaven a estudiar, vaig pensar que si tenia la biòpsia l’havia de consultar a un patòleg. 
Així ho vaig fer a un patòleg competent del meu Hospital, Can Ruti en aquella època.

( en castellà es va produir la conversa )

- "Hola, venía a mostrarte esta preparación, me das tu opinión?"- 
Un parell de minuts mes tard, em va dir:
-"Animal o vegetal?"-
-"Cómo? "-
- "Sí, debajo de la mucosa con metaplàsia hay unos mínimos indicios de una membrana que podían pertenecer a genero vegetal o animal."-
-"Ah, muchas gracias, ya te contaré cuando sepa más."-

El diagnòstic estava pràcticament fet. O es tractava d’un cos estrany (per inhalació involuntària al menjar algun material o vegetal. Els cacauets són freqüents, però he vist de tot, per exemple fragments despresos de inhaladors o tapes de bolígraf), o bé es tractava dún paràsit. Els paràsits són poc freqüents però els “ascaris”, cucs intestinals, oxiürs i altres poden transitar pels bronquis encara que infreqüentment. 
Indagant vaig trobar una publicació extensa i prolixa de quists hidatídics (a Espanya havia sigut una patologia molt freqüent) i den que un quiste buidat si es quedaven les seves membranes encallades al bronqui podien donar una imatge com de tumor, i em vaig convèncer que aquest era un diagnòstic brillant, probable impossible de fer sense la pista de la laminilla. Me l’ havien donat per aquest motiu?
Es va dur a terme la sessió, vaig discutir les possibilitats, vaig dir que no esperava que fos el que semblava , - “nada es lo que parece”, una regla d’aquestes sessions -, i suggeria com a diagnòstics, o bé l’aspiració antiga d’un cos extrany o un paràsit i vaig recalcar la possibilitat de que fós un quiste hidatídic trencat amb membranes retingudes al bronqui. 
Es possible que preguntés si la pacient era originària d’alguna zona endèmica, i ho “encertés”.
Va arribar l’hora de la veritat i el cirurgià i el patòleg van explicar que es van trobar amb una gran espina de rap recoberta per mucosa bronquial. 
- (I pensar que molts prefereixen el rap perquè no té espines!) -
La malalta, a pilota passada va reconèixer, que mentre menjava, rient li havia semblat que se n’havia empassat una.
La meva discussió es va considerar molt bona, pràcticament un encert, perquè havia defensat prou el diagnòstic de cos extern perquè era una aposta més segura que el quiste hidatídic encara que menys brillant, i el públic, que en aquestes sessions sempre es abundany i amable, va aplaudir.
Però el meu fair-play, barreja de calvinisme, seguretat i ètica m´impedia no dir la veritat i tota la veritat. 
Vaig dir:
-" Bé, a aquesta orientació, independentment del mèrit o qualitat del diagnòstic m’ha vingut donada per la laminilla que em vau donar, ja que a la biòpsia s’hi podia veure traces de material no humà."-
Es va produir un silenci, i després van tornar a aplaudir. Al sortir, la patòloga que era amiga, no em va saludar, i obertament em va esquivar. 
Amb segons ho vaig entendre, no ho havien vist, els hi havia passat desapercebut. Potser és casualitat, però a aquell hospital mai més m’hi han invitat en res. 
Ah, però això no acaba aquí. 
Després vaig tornar a repassar la radiografia i s´hi veia una ombra calcificada, que encara que no òbvia, corresponia a l’espina de rap, i així la tinc publicada en una atles d’imatges. 
A tothom se’ns havien escapat coses.