dilluns, 21 de setembre de 2015

Vostès no hi poden fer res…

Començo a ser repetitiu, però com que la meva pràctica mèdica va ser molt precoç i a la vegada actualment l'estic allargant una mica més que els cànons locals, he tingut la sort de veure períodes de transició de nosologia, de causes de malaltia, de tractaments, d’aparició de noves malalties i eradicació d'altres, que jo mateix a vegades em sorprenc però també me n'interessa reflectir-les. 
Jo encara era estudiant de medicina, segurament dels dos darrers cursos (per un motiu que algun dia acabaré explicant en aquestes dues anècdotes, que haig de situar l'episodi).


Hi havien pocs infarts cardíacs, o al menys no els veiem. Podien passar varies guàrdies al Clínic sense que en veiéssim cap. Probablement la dieta o la gana de la guerra i la postguerra  havia previngut molta malaltia coronaria, i més entre la població que acudia a un hospital de beneficència com el Clínic. Això deuria ser finals del 63 perquè recordo que feia fred.
Jo aleshores, a més a més d'estudiant feia de metge visitant als pacients de la sala general de patologia, tutelat potser de massa lluny, feia guàrdies i aprenia per amistat i amateurisme, amb un internista, molt bo, que va morir massa jove al que estem acostumats ara. Un home que considero un dels meus mestres i que tenia un estil personal, i que a la vegada se'l podria considerar un outsider en l’ambient acadèmic del Clínic d'aleshores, molt professoral.
Un pacient, de la burgesia catalana, va cridar-lo per un dolor toràcic i tenia un infart. Ho creieu, o no creieu, no hi havia stents, no hi havia cirurgia de coronaries, ni Unitat de Coronaries. Al menys no el Clínic. 
La Cardiologia moderna, es va anar introduint uns pocs anys després a la Clínica Sant Jordi, avui desapareguda, al menys en el que seria l'edifici original, i els avenços han sigut tant espectaculars que jo a vegades dic que quasi es impossible que algú es mori del cor actualment. 
Que ningú s'ho prengui al peu de la lletra, es una frase retòrica per posar magnitud als progressos que he vist.
Encertadament o no, vàrem improvisar amb altres col·legues i fent torns una mena d'intensius a domicili. Des d'un bon moment, probablement per l’extensió de l'infart es va manifestar greu, amb shock, col·lapse, hipotensió. La resposta a la perfusió de noradrenalina mai va ser satisfactòria i als tres o quatre dies vam perdre la batalla i la guerra. El pacient va morir. 
Vàrem desfer la instal·lació feta  i dos o tres companys, vam acomiadar-nos de la família, que malgrat tot estava agraïdíssima dels inútils esforços.
Vàrem sortir, vàrem cridar l’ascensor de la finca noble d'aprop del Turó Park, i allí vàrem coincidir amb el sacerdot que mentre desparàvem deuria acudir a impartir els últims sagraments. Va entrar darrera nostra amb un posat adequadament devot i l'uniforme negre, nosaltres despresos ja del blanc. 
Ja sabeu que els silencis dels ascensors son incomodes a vegades. Propicien parlar del temps o alguna altra banalitat. El sacerdot ens va veure trists, i als pocs segons va trencar al silenci amb un to consolador
-" Si, ja se sap, vostès no hi poden fer res."-  (es referia a la darrera batalla contra la mort) 
Aleshores, sense cap mala intenció, i jo crec mentre ell ja preveia el que jo li contestaria: 
-"Si, però vostès tampoc."-
Sort que en aquell moment es produí el sua soroll de l’ascensor aterrant.
-"Passiu-be."-
-"Passiu-be."- 

dijous, 17 de setembre de 2015

Muermo.

Jo mateix, dia a dia, m' estic espantant de com s' esta modificant la medicina, sobretot diagnòstica i com mica a mica anirà canviant la taxonomia clàssica de les malalties, l'oslerians (Osler, clínic nord-americà de principis del XX) o la patològica o inclús l' etiològica (de la causa) i cada vegada mes s' imposarà la  medicina personalitzada, a on tindrà un gran paper  la genètica de cada individu, entre d’altres factors.


Uf! llàstima que els avenços terapèutics no siguin tan ràpids. La "sagacitat" i l’ull clínic cada vegada serà menys útil, be no vull especular mes. 
Un mestre clínic, potser menystingut a Catalunya, va ser Jiménez-Diaz, contemporani d' altres clínics famosos catalans. 
Vaig tenir, - ara l' he buscat i no el trobo - , un volum, probablement apunts estudiantils supervisats de casos reals explicats a classe.
Un cas que recordo era la d' una síndrome febril de diagnòstic difícil, que finalment s' auto provocava el pacient produint se abscessos cutanis, mitjançant la injecció de trementina, que perquè pogués passar desapercebut, se'ls injectava en la zona dels pels del pubis, un cas de simulador, mig Munchausen, algun dia parlarem d’això.
Aquest cas em va ser útil per a diagnosticar un dia un pacient a Urgències. Ell mateix s'havia auto diagnosticat de muermo. Venia amb un abscés, una mena de furóncol, a l'avantbraç dret. Era jove, potser d' uns 25 anys, d'aspecte seriós i formal, i explicava que després d' haver complert el Servei Militar li havien començat a aparèixer progressivament múltiples abscessos cutanis, a l'extremitat superior dreta, sobretot espatlla, i braç però també a ma i avantbraç, que es curaven i deixaven cicatrius. Efectivament estava farcit de cicatrius, grans, del diàmetre d'un euro algunes d'elles. Tot això amb un any. Be, ell sabia perfectament el que era, muermo, perquè ell havia servit a la infermeria al seu regiment de cavalleria, i havia vist casos similars.
Muermo efectivament es una malaltia produïda per un tipus especial de Pseudomona, una zoonosi, es a dir, una malaltia transmesa per un animal. Pot adquirir diferents formes clíniques, algunes septicèmiques, i les transmeten bous, vaques i també cavalls. Es probable que ara estigui eradicada. Els cavalls les transmetien sobretot per secrecions purulentes de les narius.
Li vaig preguntar al pacient: 
-"Tenies contacte amb els cavalls? Els cuidaves, netejaves, els donaves de menjar?"-
-"No, no, jo estava a infermeria, però vaig atendre amb un soldat que també tenia supuracions com les meves i que estava diagnosticat de muermo."- 
-"Ah, d'acord, i tu el curaves."-
-"Si, jo li feia les cures."-
-"Amb la ma dreta?"-
-"No, no, amb l' esquerra, jo soc esquerra."-
Ah!,  ja ! Aquí vaig entendre el misteri de les cicatrius nomes a la dreta. Se les auto provocava. Faria servir trementina com el malalt del Jimenez Diaz?
No vaig fer preguntes. Suposo que buscava algun tipus de pensió militar.
-" Oh! Nosaltres sabem poc de muermo. Saps que, t' adreçarem a l'hospital militar."- 



Vaig fer un informe neutre. No el vaig delatar.

dilluns, 14 de setembre de 2015

LUCIDESA MENTAL.


Les drogues han tingut prestigi en determinats moments de la historia, be entre els artistes, intel·lectuals, escriptors, cantants i musics i inclús metges. No en soc un expert i hi tinc un interès escàs en aquest tema.
Per exemple les drogues al•lucinògenes, com ara el LSD, les varen prestigiar autors com Aldous Huxley, i van ser adoptades com a font d'inspiració per a grups de rock, com Doors que varen treure el nom del llibre " les portes de la percepció" de Huxley i s' accepta a que lletres tan emblemàtiques com Hotel California dels Eagles al·ludien clarament a efectes lisèrgics. 
Algunes substancies com peyote o mescalina han inspirat literatura mística o musica de Jazz. L'absenta va tenir adeptes com Baudelaire o Poe. L' heroïna va provocar la destrucció, el manicomi o el presidi de molts grans del Be-Bop o del Rock, i drogues considerades menors com la marihuana segueixen tenint prestigi com signe d’alliberació i fins i tot poden tenir el suport dels grups polítics d'esquerres o progressistes.
Sense anar mes lluny, el primer dia de classe, ho juro, de psiquiatria, a segon curs de carrera el catedràtic va demanar voluntaris per a provar LSD, per a poder entendre els malalts amb esquizofrènia.
La mística de l’autodestrucció, del cadàver jove i bell encara persisteix.
El tabac i la nicotina també ha tingut uns propagadors extraordinaris en el cinema, actors, actrius.
Però en aquesta anècdota, em vull referir a la mitificació de la nicotina entre algunes de les escoles filosofiques mes o menys contemporànies. Hi ha potser alguna fotografia on es mostri a Sartre sense una cigarreta a la ma? Aquest prestigi, gratuït no finançat per les tabacaleres ( n'hi ha també de finançat) ha contribuït també, sobretot en els sectors de la burgesia il·lustrada a mantenir l’hàbit del tabac.
Un llibre d' un filòsof contemporani català, al qui admiro per la seva obra, incloïa en una conversa telefònica, amb un amic seu, un text mes o menys com:
-"Ah, ja has tornat a fumar."-
-"Com ho has sabut?"-
-"Doncs, perquè raones amb la brillantor que nomes podem tenir els fumadors."-
Un dia, aquest admirat filòsof, va acudir a la meva consulta. És una persona humil i senzilla, havia sigut brillant amb una disciplina esportiva, aspecte menys conegut d'ell i que encara el fa mes interessant. Venia a consultar òbviament per alguna conseqüència de l’hàbit tabàquic. Va reconèixer que era molt perjudicial però que a la vegada se li feia molt difícil deixar-ho. Es mes, em va explicar la seva agenda de conferencies que no s'atrevia a afrontar en situació d’abstinència.
Vàrem conversar, -per descomptat té una conversa culta i interessant -, però jo en un moment determinat li vaig preguntar:
-"Creus que jo que no fumo puc tenir lucidesa mental?"- 
Touché, quasi va envermellir, es va sorprendre que l’hagués llegit.
I com un nen atrapat en una entremaliadura em va dir
-"Et juro que no ho tornaré a fer mai mes."- 

dijous, 10 de setembre de 2015

Error involuntari.

Jo crec que vaig tenir ocasió de veure en acció el que en Medicina eren coneguts com patrons, grans patrons. Metges, quasi mig sacerdots, amb passos de visita espectaculars, al voltant d' uns pacient, no dic que no respectats, però que en tot cas eren subjectes d'una medicina de "beneficència", però això va anant esvaint-se, en part perquè es va implantar la medicina  de la seguretat social. Jo crec, que juntament amb els companys de la meva promoció de l'Hospital Clínic i unes quantes posteriors més vam ser  els darrer espectadors.
Això no era exclusiu de Barcelona ni d'altres facultats espanyoles, sinó també a Paris, a Viena i a moltes altres capitals europees. No ho se si ja a Estats Units aquesta sacralització no havia ja minvat.
Hi ha abundants pintures i altres documents gràfics que ho il·lustren.

Aquests patrons ho eren sobretot perquè eren catedràtics, i per ser-ho en general podien ser-ho pels seus coneixements, o per raons endogàmiques o be polítiques, estic parlant del 1960 en que el primer càtedro de primer curs impartia la classe amb camisa blava, o aleshores també opus dei, o combinacions.
Alguns eren autèntics dèspotes, i la lluita per la successió, o simplement ser el deixeble mes estimat, afinava els coneixements florentins  tan com els mèdics. De pas diria, que com tots vostès saben, la naturalesa humana no ha canviat al mateix ritme que ho ha fet la ciència, i que les situacions d’a les hores amb altres estils, son igual de vigents actualment. Aquest tema serà recurrent en altres anècdotes.

Aquesta historia que a continuació els hi explico, es desenvolupa en el següent marc:1960 i escaig, una càtedra de medicina de prestigi, botxins i víctimes a l’ensems.
 Un venerable col·lega, aspirant a deixeble preferit, d'uns cinquanta, potser preocupat perquè la seva esposa patia insuficiència renal, es va practicar una analítica, tot i que es trobava be, no tenia cap símptoma,
Pàl·lid es devia quedar quan a l'anar a buscar el resultat, tenia una urea d'un gram i mig. No ho va dir a ningú, no ho va consultar a ningú. Va fer el que podia ser prudent, va repetir l’anàlisi de sang, amb l'esperança que fos un error. Aquesta vegada es va ensorrar moralment al veure el l’analítica. Es probable que deuria mig estripar el sobre del resultat. L'anima li va caure als peus. Ara, la xifra d' urea era de 3g. En aquella època encara no existia la diàlisi, i per tant, el resultat de la anàlisi era equivalent a una sentència de mort. 
Amb qualsevol excusa, considerant-se un pacient terminal, es va tancar  a casa, algun íntims van explicar que es va ficar al llit, i va entrar en una profunda depressió. 
Varen passar tres o quatre setmanes. Alguns companys benintencionats el telefonaven però ell no s'hi posava. 
Finalment dos amics van anar al domicili, a veure el que li passava.
-"Amics, m'estic morint"-
-" Com dius? Tens un bon aspecte."-
- "Tinc insuficiència renal terminal, amb 3 g d' urea."- 
-"Impossible, estàs vermell de cara, impossible. Ha d’haver un error."-
-"Ho he comprovat."-
-"Canvia de laboratori..., ves al laboratori G..."-  ( un extern a l’Hospital Clínic).

Tant de bo fos un error. Resultat del laboratori G..., 0.30.
No li va costar gens treure's la depressió de damunt. Al cap de tres dies estava treballant. No es va fer enrenou, tot es va dur amb extrema discreció. Però tots els que ho vam saber, mai vam creure que hagués estat un error involuntari.

dijous, 3 de setembre de 2015

Fins que el Barça guanyi la lliga.

Era un home alt, d' uns setanta i escaig anys d'edat, d'aspecte com un s' imagina els senadors romans, al moure's, ben recte malgrat l' edat, cabell totalment blanc, d' aspecte bondadós, enraonar serè i clar, home de lleis que des del primer dia que el vaig visitar, pel seu cognom me'l feia familiar d'un col·lega prestigiós, cosa que vaig comprovar d'immediat.
Venia per una mica de tos, una mica d'ofec a les pujades que de fet ja tenia de mes temps. Havia deixat el tabac uns deu anys abans.
Vaig comentar-li que li faria la revisió, l,ITV. Aquesta comparació l' entén tothom. El metge sap que en casos així d'aquesta edat i haver fumat, quant demanes proves estàs llençant la moneda i no saps de quin canto caurà.
El cap de pocs dies em va portar l' escàner de tòrax. La moneda havia donat creu. Fixo força bé en la memòria les histories i detalls, i oblido amb facilitat els noms i les cares. Tenia emfisema apical, no cal que els hi expliqui aquest tecnicisme però a més a més, en la porció superior del pulmó esquerre hi havia una lesió arrodonida d' uns 15 mm, per la seva situació fàcilment accessible al cirurgià. 
La broncofibrocopia va ser negativa, com es podia esperar, i aleshores a Barcelona no estava implantat encara el TAC-PET. 
D'acord amb el cirurgià toràcic vam decidir fer una intervenció, a la vegada diagnostica, i a la vegada terapèutica, amb bones possibilitats que inclús fos curativa.
Tot això se li va comunicar al pacient i va acceptar. Potser força inesperadament l’extensió del tumor el va fer inoperable i no es va poder extirpar.
Al cap d'uns dies el pacient, també informat del resultat no resolutius, va acudir a la consulta. Aparentment, les males noticies en part per l'edat i la consciència tranquil-la (això existeix) no havien modificat la seva serenitat.
Primer que tot, ja em va avançar que no desitjava rebre quimioteràpia (des d'ales-hores el temor a la quimioteràpia, ha minvat).
Vaig comentar alguna cosa mes. Aleshores, mirant-me fixament als ulls, em va fer de forma vehement i directa, la pregunta que els metges temem que ens facin.
-"Doctor, quant temps em queda?"-.
Ho recordo, ho veig com si fos ahir. En segons, però com si fossin minuts, estava rumiant la resposta. 



En aquell any, i això ha passat poques vegades a la historia futbolística, el Barça portava després del menys una o dues temporades dolentes una mala ratxa fins al punt que en aquell moment anava cinquè de la lliga. Vaig avaluar que la tumoració primitiva no era gran, que encara no tenia cap orgue vital afectat, l'edat ( sempre s'ha dit, potser massa empíricament que aquesta edat el curs es mes lent), i tot combinat ja tenia la resposta:
-" Sr. M..., al menys, fins que el Barça guanyi la lliga."-
-"Doctor, que bé que m' ho pinta."-.
Textual. I va somriure, probablement per la sentencia i segurament també perquè era una mica culé. I sobretot per la bona dosi d' humor angles que tenia.
El vaig veure unes quantes vegades. No hi havien nous símptomes i em va demanar si cedia les regnes de la seva malaltia a alguns del metges familiars que jo també coneixia. 
Crec que van passar dos anys o inclús una mica mes. No ho he buscat.
El Barça va guanyar la lliga. 
No recordo els detalls però el dia que que es proclamava campió, devia ser un dissabte. 
A l’endemà diumenge, de bon matí, vaig obrir La Vanguardia, secció d' esports, varies pagines dedicades al Barça. Secció d'esqueles, amb grans dimensions, la necrològica del pacient. 
Vaig quedar glaçat.