dijous, 28 de gener de 2016

FAT CITY.

Sempre presumeixo que com a metge he fet de tot. No és veritat, he fet moltes coses, en part per l’època que m'ha tocat viure i per les particularitats biogràfiques que ens condicionen a tothom. Per exemple no he viscut una situació, ara em ve a la memòria, que em va explicar un col·lega, "Deu l'hagi perdonat" que voluntari a la “Division Azul”, sense experiència quirúrgica, al camp de batalla, havia practicat una gastrectomia amb el llibre a la mà.
Però sí que he fet de metge a les barraques de Barcelona, les de Can Tunis i les de Francisco Alegre. 
A les de Francisco Alegre, moltíssim temps, perquè era una substitució que feia d'un col·lega delicat de salut, de l’ambulatori de Larrard. No hi he tornat. N'he vist imatges, per què sovint aquella zona ha estat objecte de reportatges a la televisió, degut a que crec que durant  la guerra civil havia sigut un reducte d'artilleria antiaèria.
Com soc poc pràctic, no podria dir  de quins materials estaven fetes les barraques, però no tenien mes de deu metres quadrats, no hi havia ni electricitat ni aigua corrent i es dormia amb matalassos al terra. Els gossos corrien per entre mig de la gent, no eren d’ètnia gitana com al Somorrostro, simplement emigrants pobres. 
Les barraques estaven disposades en pendent, com a les “faveles" de Brasil, que hem vist a les pel·lícules. Hi podien viure fins a sis o deu persones, francament amuntegats. 
Jo hi tenia pacients, generalment grans. No hi havia adreça, preguntaves i la gent t'hi acompanyava. Mai vaig tenir sensació ni de por ni de fàstic. Eren nets.


La meva primera publicació científica va ser d’un  pacient d'aquestes barraques. Simultàniament també va ser la primera d'un col·lega meu, posteriorment d’èxit científic i professional, company de curs i del Clínic. Va ser a Revista Clínica Española i no es troba en el pub.med però és rastrejable. Es deia "Síndrome de Zieve" una situació clínica no freqüent conseqüència de l'alcohol.
Era un personatge de cinema. Ex-campió de categoria ploma, les males companyies i l'alcohol l'havien conduit a les barraques de Francisco Alegre. Baixet, no més de 1,55 cm, fort, nas enfonsat com al personatge li escau, però de veritat, un tros de pa, enyorant les antigues victòries, una mica tocat pels cops rebuts. No m'interessa la publicació, me'n interessa la persona.
Que se'n deuria fer? Es va rehabilitar i acabar fent de paleta o transportista? A quin arxiu es guarden les vides dels perdedors?
La publicació deuria ser del 1966 o 1967, abans que el meu col·lega se n’anés a Estats Units. 
Uns anys després vaig veure Fat City, de John Houston, m'hi va fer pensar en aquell pacient, crec que es deia Fernandez.

dimarts, 26 de gener de 2016

DE DOSTOIEVSKI A SANDOR MARAI.

A través de les meves anècdotes, puc donar la sensació que la meva activitat nomes viu del passat, i això afortunadament no es cert, diria que tinc dedicació plena. 
Es més fàcil parlar del passat, perquè les anècdotes necessiten sedimentar-se, o algunes tenen un final diferit, (tot en nosaltres és difereix), i perquè les al·lusions a persones reals queden mes diluïdes. 
Pel que fa a encerts i errors, juro que és més difícil parlar d'errors.
Ja fa uns anys vaig veure una pacient, relativament gran, amb una historia preocupant, tenia tumors benignes, no dic on, per a que no es pugui identificar, i a més a més, quists al ronyo. També en tenia al pulmó, sense repercussió. Crec que me l'enviava un company, ex-resident meu, perquè em deia que aquesta associació no estava descrita.
Jo creia que si, que ho havia llegit. Vaig fer una recerca al pub.med, i no ho vaig trobar. Després vaig repassar una revisió recent de la revista de la Clínica Mayo (aquests quan revisen, revisen be) i no hi constava. De sobte, vaig recordar on ho havia llegit. Un text francès, en dos toms, Hamburger, de finals dels seixanta. Vaig anar directe, i vaig veure que ho mencionava, citant una revista pediàtrica sense impact factor, francesa i anterior al 72. Això escapava a la milionària memòria de la immensa web, el pub.med.


Però aquest no és el tema central, la pacient era, és molt culta, sempre miro quins llibres porten, la gent llegeix quant va al metge, potser per relaxar-se. Em va comentar que tenia una biblioteca de mes de deu mil volums. Vam anar a parar a Dostoievski, ella preferia Tolstoi, i vaig mencionar el capítol del Gran Inquisidor, que als setze anys quant el vaig llegir, a l’estiu, a pagès, em va impactar. Els personatges són arquetípics, els dubtes religiosos s'expliciten, i Ivan argumenta que com pot existir un Deu que permeti el dolor dels infants. Aquest dilema també el repeteix Camus a la Pesta i és un tema recurrent. Ella estava d'acord en que el capítol era cabdal i em va fer saber que n’existien edicions del capítol sol. Li vaig anant  fent controls durant un cert temps.
Quant la vaig tornar a veure, estava molt enfadada, indignada amb mi, no venia a reclamar res, simplement a comunicar-me un gran error meu.
Uns mesos abans jo havia vist un pacient estranger, per ofec. Era fumador, vaig fer-li una espirometria, vaig confirmar que era obstructiva i vaig dir-li que li demanava un TAC toràcic. Degut a que es queixava d'unes molèsties digestives, també li afegir una petició de TAC abdominal.
Es possible que a l'hora de transcriure-ho nomes li demanes el TAC abdominal?
Aquest pacient era la parella de la lectora de Tolstoi. Tenia un tumor pulmonar amb metàstasis cerebral, ella se l'estimava molt i em venia a recriminar que no l’hagués diagnosticat. Em vaig sentir fatal, estava segur que li havia demanat un Tac toràcic però a ella li constava nomes el d'abdomen. 
No sabia que dir. Ella va alleugerar el to, va tenir compassió de mi.
-"Ahir per cert, el vaig veure sortir de la representació de "L'ultima trobada" de Sandor Marai. Es una de les meves novel·les preferides."-

Tímid, jo li vaig dir, no l'havia llegida.
- "Ja sap, que l'actriu que fa d'anciana dida, - em va dir, com un altra retret - , té un tumor de pulmó amb metàstasi cerebral, pel qual actua cega?"-
-"Si, ho se, ahir havia una entrevista seva al diari Ara".-

I aleshores jo li vaig dir:
-"I com a la darrera escena de l’obre de Marai,  no podria mantenir el dubte de que en aquest cas, no hagués hagut un error en la lectura de la meva petició?"-
-"No, no, no en tinc dubte."-

Serà l'ultima trobada amb la dama lectora?

dijous, 21 de gener de 2016

AIGUA DE ROCA.

Aquesta historia, ja no es podrà repetir. Ni a l'Africa, crec. I estic parlant del 1965 probablement.
Jo era adjunt de medicina, a la planta d'homes de la Càtedra de Patologia General a l'Hospital Clínic.
Va ingressar un home d'uns 55 anys.
Aparentment el diagnòstic era senzill de fer. A aquella època, potser un 50% dels pacients ingressats al Clínic, podien tenir el mateix aspecte. 
Ara mateix, escriure-ho em fa mal, no m'esborrona, no m'emociona, em fa mal. Eren pacients amb una cara demacrada, amb el llençol quasi tapant-els-hi el coll, per a dissimular el que no es podia amagar, un ventre summament inflat, els metges en diem ascites, retenció d'aigua a l’abdomen per una cirrosi hepàtica. Aleshores quasi sempre per hàbit alcohòlic. M'atreveixo a escriure-ho com a testimoni que la medicina ha avençat.
Per tant, no vaig dubtar-ho. Era un pacient més amb ascites per cirrosi. Vaig fer una paracentesi, una extracció de líquid, i el vàrem portar a analitzar.

A la càtedra, al laboratori d’anàlisi, s'havia jubilat el cap de servei. N'hi havia un de nou, encara no era metge, era farmacèutic, carrera que també cobria el laboratori d’anàlisi. No hi havia hagut temps per a ser presentats.
Va entrar a la sala, va preguntar pel qui li havia dut el líquid del llit numero 5, era una sala de vint llits, tot era 
empremta de beneficència, al Clínic.
-"Hola, soc el Dr. S..., el nou responsable del laboratori. Ets tu que m'has enviat la mostra d'aquest pacient?"-
-"Si, em dic Morera, molt de gust de conèixer-te."-

No estava per presentacions el meu col·lega.
-"Que sàpigues que no m'agraden les bromes, i encara menys si es fan amb mala intenció."-
-"Perdona, però no t'entenc, no t'he gastat cap broma."-
-"Ja he rebut insinuacions sobre la meva capacitat per conduir el laboratori."-
-"Perdona, però jo ni tan sols et coneixia."-
-"Doncs, be, no he caigut a la trampa. Molt estúpid enviar-me aigua de l'aixeta fent-la passar per líquid ascític. No hi ha ni proteïnes, ni electròlits. M'heu pres per ximple?"-

Se'n va anar enfurismat. Jo em vaig quedar gelat. Vaig pensar en alguna equivocació. Els resultats de l’anàlisi no eren fonamentals.
El cas va començar a ser especial. El que era fàcil, es convertia en difícil.
Als anys 60, ara seria discutible, l’ascites la buidàvem, la tècnica era senzilla, no dolorosa, el líquid sortia per la pròpia pressió, el pacient se sentia alleujat. 
Vàrem punxar, sortien uns 10 cm3 i s'aturava. Tornàvem a punxar, i es repetia la historia. Es va a tornar a discutir el cas en sessió clínica. No hi havia ecografia, no hi havia TAC, la radiografia d'abdomen no desfeia el misteri.
Finalment vam concloure que tenia una peritonitis tuberculosa, peritonitis plàstica, que s'encapsulava, amb o sense cirrosi. Es va decidir laparotomia exploradora, o sigui intervenció.
Ningú que estigui viu i que fos aquell dia al quiròfan, ho haurà oblidat. Es possible que jo sigui l’únic, ja que era el més jove.
Jo no tenia perquè ser-hi, però la curiositat m'hi havia dut.
Ara mateix m'ha vingut a la memòria el cirurgià que va fer la incisió. 
L'escena següent tant espantosa com una pel·lícula de terror, com "Alien"
Van sortir, no se si dir volant o surant, centenars de quists hidatídics. No s'acabava mai. No hi havien càmeres fotogràfiques per documentar-ho. Semblava un brollador de quists, amb inacabables fills de paràsits escampats per tot el quiròfan, una escena dantesca!.
No vull parlar mes del cas. 
A tots els texts mèdics es deia que el contingut dels quists hidatídics eren com  "aigua de roca". 
En aquest cas una broma, “aigua de l'aixeta”. 

L’endemà vaig fer justícia i li vam explicar el final del cas al Dr. S...

dimarts, 19 de gener de 2016

CASUALITAT.

Fa pocs mesos. Despatx 26 de Teknon. Matí. 
Entra una pacient jove, potser 35 anys. Culta informada.

-"Hola, jo venia a consultar, en part per consell del meu reumatòleg, que jo pateixo una espondilitis anquilopoiètica i vull estar tranquil·la de que no tinc cap afectació pulmonar secundaria a la malaltia reumàtica."-

Em sento segur, serà una consulta fàcil.
-"Porta alguna documentació?"-
-"Si una radiografia de tòrax i una espirometria."-

Les vaig revisar. Ambdues exploracions eren normals.
-"Miri, estigui tranquil·la. Al contrari que l'artritis reumatoide, l’afectació pulmonar és afortunadament rara. Si que en casos molt avençats la funció respiratòria es veu limitada per la rigidesa de les vertebres. Però no es el seu cas. Si que raríssimament es pot donar una afectació apical en els pulmons, però jo amb tota la meva experiència, nomes n'he vist un cas."- 

No era exactament veritat, recordava una primera reproducció a un llibre de reumatologia de Bywaters, a qui vaig  tenir ocasió de conèixer al l’hospital Clínic, i alguna altra reproducció amb llibre o revista.
La vaig tranquil·litzar. Se'n va anar contenta, em penso que convençuda de la meva competència.

Faig passar el següent pacient. Quant entrava pel nom ja sabia que era un pacient de l'est. Venia acompanyat d'una familiar amb més fluïdesa idiomàtica.
Era un noi prim, d'uns trenta anys.
-"He vingut per fer-me una revisió. Estic diagnosticat  d’una espondilitis anquilopoiètica, des de fa uns deu anys. El Dr. P.... m'ha demanat una radiografia de tòrax. M'han dit que no és normal, i vol saber la seva opinió."-

Vaig posar uns ulls com unes taronges, a la radiografia unes lesions biapicals, com la reproducció del text de Bywaters!
-"Miri, es una lesió en els pulmons, probablement relacionada amb la seva malaltia reumàtica, i és molt rara, és la segona que veig a la meva vida, (vaig tornar a mentir)No s'ha de preocupar, te poca importància, es una afectació estable. A vegades es pot sobreinfectar per un fong, farem més anàlisis."-

Quina casualitat!

diumenge, 17 de gener de 2016

GIRONA M´ESBORRONA.

No, no, és " Tarragona m'esborrona", la cançó dels Pets. Girona té una sardana, "Girona m'enamora".
Girona, avui de moda, nou President, Puigdemont,  filmació " Joc de trons", (premonició?). 
Però no em vull referir a això.
Tampoc em vull referir a un terrible succés ( Deu, per que passa), vertigen col·lectiu de pisos avall.
Em vull referir a l'altre, més recent que fa poc també va omplir els telediaris i va produir calfreds, un nen, mort, per una malaltia respiratòria, asma, vetllat per la seva família afroamericana, anhelant, esperant, la resurrecció.


Tres reflexions. 
La primera:
La mortalitat més elevada en nens per asma, a "l'inner citty" (barris marginals americans), eufemisme de població pobre d'on ells provenien, comparada amb la mortalitat dels nens benestants, ha sigut reportada i destacada en publicacions mediques (1),... Uff!

La segona:
No he pogut evitar recordar algunes imatges colpidores d'Ordet, pel·lícula de culte de Dreyer, clar precursor del millor Bergman del “Setè Segell”, en que en un clima de discussió religiosa i metafísica, es produeix la mort d'Inger, un dels personatges, i s'organitza un funeral en que s'espera que Abraham (un altre personatge), de màxima fe, pregui per a la resurrecció d'Inger. Efectivament es produeix la resurrecció!

La tercera:
A un llibre sobre prediccions del mon en el  2050, editat per “The Economist”, en el capítol 6, d' Anthony Gottlieb, "Creer o no Creer" (2) argumenta que la fe i la religió són pròpies de països del 3er món, exceptuant la paradoxa d'Estats Units, l’excepció. El mateix autor ho atribueix a la manca de cobertures socials, per exemple sanitat.!

Girona m'enamora, les escales de la Catedral, el Call, el Tapis de la Creació..., però avui, Girona m'esborrona.

A quants metres deurien viure del Trueta?


(1).- Lang DM1, Polansky M. Patterns of asthma mortality in Philadelphia from 1969 to 1991. N Engl J Med. 1994 

(2).- Creer o no Creer. Anthony Gottlieb. Capítulo 6, pp 117-130. De “El Mundo en 2050. Todas las tendencias que cambiarán el planeta”. Coordinado por Daniel Franklin y John Andrews. (The Economist,)Ed:Gestión 2000-2013


divendres, 15 de gener de 2016

OACH-VERNON.

Fa poques setmanes, vaig donar una conferencia de posada al dia de respiratori. En diem Up-Date i l’última imatge del power point que presentava, reproduïa la coberta d'un llibre "Como hablar de los libros que no se han leido” de Pierre Bayard.
Ho feia com acte d' humilitat perquè sovint citem textos llegits superficialment. Aquesta introducció la faig per a que es vegi com menys cruel la historieta que explicaré seguidament.


Era adjunt de medicina a la planta segona de l’Hospital del Vall d’Hebron, que aleshores es deia “Generalisimo Franco”. 
Un ingrés, una senyora gran, al voltant de 75 anys, una mica pàl·lida, amb dispnea (ofec) i taquicàrdia. Vaig comentar-la als meus residents i estudiants i vàrem demanar urgent la funció tiroïdal amb la intenció de descartar hipertiroïdisme. A l’endemà, oh, sorpresa! els resultats indicaven el contrari, la malalta patia un hipotiroïdisme. Havíem obtingut  el diagnòstic a partir de premisses errònies. Una petita serendipity.
En aquella època, els cursos clínics es feien amb boli. Desavantatge, difusió més limitada. Avantatge, això no permetia "el cortar y pegar” actual, també perniciós.
Amb sentit de l'humor vaig escriure: “tal com vàrem sospitar per la presencia del signe d’Oach-Vernon”(terme totalment inventat),  s'ha confirmat que la pacient te un hipotiroïdisme."
El nom d’Oach-Vernon, era el resultat de combinar noms comercials de dues marques estrangeres.
Vàrem voler exprimir la broma, potser enduts, seduïts  per la paradoxa.
Sol·licitarem a consulta els col·legues de l'especialitat “d'endocrino”, i sense ser-hi jo, i havent escollit amb cura qui
més podia mantenir  la serietat en una situació còmica. És va realitzar la visita.
-"La Sra D...., de 75 anys s'ha confirmat per l’analítica que pateix hipotiroïdisme."-
-"Ah, doncs no ho sembla. Com s'ha fet el diagnòstic? "-
-"El Dr. Morera ho va sospitar per la presencia del signe de Oach-Vernon."-

Els meus col·legues endocrinòlegs varen tenir uns segons de vacil·lació, i després varen dir quasi a cor:
-"Ah, feliciteu al Dr Morera. Traslladeu a la malalta als nostres llits . Gracies."-

Encara vaig reblar la broma. Vaig afegir a la historia clínica, una frase inventada sobre la virtut de la paciència a l’estratègia i en aquest cas, aplicada al diagnòstic mèdic i que vaig atribuir al General Giap. Eren temps de la guerra del Vietnam.

dilluns, 11 de gener de 2016

PECHO ABIERTO.

Tots vostès, lectors, s'hauran adonat compte que alguns cognoms tenen una relació casual amb alguna de les característiques de la persones físiques, psíquiques, d’estat social, professió... 
Però potser no sempre son totalment casuals, com per exemple Izquierdo, i que sigui esquerrà perquè segurament aquest tret ha estat passat de generació en generació
O be Aiguader que només veuen aigua. Però n'hi han alguns que semblen de caràcter premonitori, com el de la senyora que als trenta anys té tots els cabells completament blancs i el seu marit es diu Canosa. Alguna d’aquestes coincidències son extremadament inversemblants per la raresa
Un dia em va visitar un home jove, comercial d'una casa de material mèdic. Prou formal, bon venedor, representava a una o varies companyes de sondes toràciques per a drenatges pleurals i dispositius per mantenir l’estanqueïtat i produir el vuit i afavorir la resolució dels processos pleurals.
Ens vam acomiadar després de les seves magnifiques explicacions.

-  "Podria donar-me una targeta seva?"-
- "Oi tal, tingui: J. Pechoabierto."-

Uff,...,

dijous, 7 de gener de 2016

NO ESTAVA VIU.

Alguna altra vegada ho he dit, de la mateixa manera o diferent forma, la mort i el que l'envolta em fa por. 
El gran arcà, però també el que alguns escriptors amb una punta d’exageració n'han dit l’escatologia de la mort, i que a punt va estar de privar-me de que fes de metge. Però paradoxalment algunes de les anècdotes que explico hi surten cadàvers. Preferiria treure-li dramatisme, sempre n'hi ha, com si es tractes d'alguna sèrie de l'Agatha Christie.

Estava de guàrdia a l’hospital del Valle d’Hebron. Va entrar ja cadàver, una persona jove d'uns quaranta anys, que pel que explicaven els companys de feina, havia tingut un mal de cap sobtat i caiguda immediata. Era probablement una hemorràgia cerebral. En aquella època la detecció de la hipertensió arterial i el seu tractament no s'havia divulgat com en l'actualitat. 
Presentava els signes de mort: pal·lidesa, absència de respiració i de batecs cardíacs. Vàrem fer un electrocardiograma per verificar-ho i estava pla, cap activitat. Se'l va cobrir.
Vaig donar l'ordre de trasllat al tanatori.
Aleshores va entrar la supervisora i va dir que havia vist moure el dit gros del peu dret, i que el cadàver es movia o sigui que estava viu. 
La supervisora no es va conformar, i ella i alguna companya que s'hi va afegir varen començar a donar-li ordres al difunt:
-"Mou el dit gros del peu esquerra."-
-"Tanca la mà dreta."-

No és una raresa que cadàvers recents, amb irritació medul·lar conservin algunes moviments reflexes automàtiques
- “No está muerto, comprende y obedece mis ordenes.”-

Jo li contesto: 
-"El electrocardiograma esta plano."-
- “Da igual pero no esta muerto. De aquí no se marcha sin un electroencefalograma."-

Aleshores practicar  un electroencefalograma a urgències no era fàcil. Vaig dir, cridem al meu company Dr. P... que estava dinant. Va venir corrents i de poc no li cauen les ulleres de la ganyota al veure la histèria col·lectiva.
-"De aquí no se va "- , insistien.

Vaig cedir.
-" Que vinguin els electró-encefalografistes."-

Pla, pla, pla.
-“¿Ahora os lo creeis? "-
-"Bueno, si, pero él comprendia mis ordenes."-

Finalment, instruccions per a trasllat a la morgue.
Diagnòstic, defunció per  hemorràgia cerebral. 
En el interval de temps li havia fet una punció lumbar, hemorràgia pura.

I tota aquesta moguda, sense que cap d'elles haguessin llegit a l’Edgar Allan Poe.

dimarts, 5 de gener de 2016

WAS MAN WEISS MAN SICHT.

El lector ha d'estar ben predisposat a creure'm. 
El títol esta tret del pròleg del mateix autor del llibre, es un vers o una frase de Goethe, que més o menys vol dir "el que es coneix, es veu". 
El llibre, primera edició en castellà, del 1960, Editorial Interameramericana, 914 pagines, traduïda de la versió original del 1958, Editorial Saunders, i d’autor H.J. Roberts, amb el títol "Difficult Diagnosis".
A l’ediciò española afegien “Guía para interpretación de cuadros clínicos oscuros".
No crec que ningú més a Barcelona el tingués. Informació és poder. I gràcies a aquest llibre i també a molts d'altres, havia fet diagnòstics difícils, en poc temps, en una època que no hi havia scanner, ecografia, ressonància magnètica, ni altres tècniques.
He tingut que anar a la meva biblioteca a buscar-lo per a poder explicar aquesta història. No l'havia tocat des dels vuitanta i probablement, fins i tot, de més abans.. Recordava perfectament el color de les tapes, verd fosc.
Qui fou H.J. Roberts? En el llibre es posiciona com instructor de Medicina a la Universitat de Palm Beach, i ull, havia sigut professor a la Universitat de Tufts ( Boston), i una cosa que me'l fa més proper, membre de la societat americana de Pneumologia.
Entro a Wikipedia, amb la seguretat de que no trobaré res. Doncs si, trobo un obituari escrit per la Dra. Betty Martini, on ens diu que morí de Parkinson als 88 anys i que al 1984 el van declarar millor metge d’Amèrica.
Curiosament va ser el que va aixecar la llebre, amb raó o no, sobre l'aspartam. Però això ja m'allunyaria massa de la meva historia.

Estava de guàrdia. Ingressa a un box una malalta amb uns crits esgarrifosos. Jo no havia vist encara la malalta. Una de les infermeres ens diu: 
-"Sobretot, posem-li un sedant, ens mossega i esgarrapa."- 

Jo, inspirat, potser havia llegit un capítol del llibre el dia abans, de malalties orgàniques que podien dur al manicomi, vaig dir com un oracle:
-"Feu-li una glicèmia. "-

Glicèmia de 0 amb una tira. Al cap d'uns minuts d’administrar-li glucosa teníem una malalta tranquil·la.
Feta la història clínica, algunes setmanes abans havia presentat marejos amb suors. Era molt probable que tingués un insulinoma, un tumor benigne de pàncrees. Es va confirmar, operar i curar.

Efectivament, el que es coneix es veu. 
"Was man weiss man sicht."