divendres, 24 de febrer de 2017

Doctor Arrieta.

15 d’octubre de 2015, 19'00 h. 
Un lloc privilegiat, la sala d’actes de la Casa de Convalescència, annexa a l’Hospital de Sant Pau. 
Per a mi, un cert honor, inauguro el curs Hermes de Formació de Residents de Pneumologia de Catalunya, en el sí de la SOCAP (Societat Catalana de Pneumologia de Catalunya). 
El títol de la meva ponència: "La Pneumologia, mig plena, mig buida". Però això és el menys important.
Després de la meva conferència, s'invitava a una personalitat de l’àrea d'humanitats. 
En aquest cas l'invitat era el Professor de filosofia  Joan Carles Mèlich. El títol escollit de la seva exposició: “La cura de l'altre. Entre la moral i l’ètica".
Tinc que reconèixer que em va eclipsar, i també va seduir als assistents.
Una única diapo pantalla: una reproducció d’una famosa pintura de Goya: "Autoretrat amb el Dr.Arrieta".



S'hi va estendre amb detalls. 
Sobre tot destacant l'empatia amb que una mà del Dr.Arrieta quasi abraça a l’agònic pintor i amb l'altra mà li administra aigua i segurament algun medicament, potser quinina.
Goya sembla que estava patint un tifus, una febre tifoide. 
Malgrat l'aspecte moribund de Goya, es va guarir. Això va ocórrer el 1819.
El quadre el va pintar al 1820, i s'ha interpretat que equival a un ex-vot laic de gratitud. 
Alguns han dit que al fons de la pintura s’hi poden distingir amb dificultat, com dues figures fosques, desdibuixades, quasi negres, les Parques.
La conferència de Mèlich fou magistral. Mai hagués comprès per mi mateix, i menys pel que fa a l'exercici mèdic, la diferència entre moral i ètica. 
La moral, no ho sabré explicar prou bé, és l’aplicació general de les normes, l'ètica va més enllà, és un exercici individual amb un malalt concret, i com si fos una mena de compromís de tu a tu amb el pacient. 
I encara va anar més lluny, estava una mica en contra de que els comitès d’ètica s'anomenessin així. Opinava que era més adequat  anomenar-los “comitès morals”.
A mi, amb la seva no fàcil conferència, em va captivar, i al públic el va seduir. 
Ara, potser per un atzar, exactament un any després, J.C Mèlich acaba de publicar "La prosa de la Vida" segon volum de  “Fragments Filosòfics". A la primera pagina del llibre hi ha inclòs la reproducció de la pintura de Goya. 
D’en Mèlich en tinc dos llibres més, "Filosofía de la Finitud" i " Etica de la Compasión". 
Alguna vegada, per casualitat coincidim a la mateixa cafeteria i prenem cafè junts. No agafo apunts però en tinc ganes.
Quasi sempre vesteix de negra, homenatge als començaments del seixanta? Des de Sartre, a Vian o Juliette Greco? 
Li he notat una elegància i una coqueteria en el vestir.
A "Cultures" de La Vanguardia, ha sortit en el ranking del filòsofs de la "nova" filosofia contemporània nostra més influents.
De la mateixa manera que ens va explicar en aquella conferencia la diferència entre ètica i moral, també l’he escoltat fer-ho per distingir els conceptes de legalitat i legitimitat. 
Les seves reflexions filosòfiques, principalment estan adreçades a la contingència, la finitud, la mort i la compassió per l'altre.
En alguna conversa jo li he confessat que soc de "pensament determinista" Se'n deu riure de mi interiorment però no em rebat, benèvol.

Goya encara va sobreviure fins el 1828. 
Ironies del destí, Arrieta és poc probable que arribes a contemplar el quadre, va morir quan va ser enviat pel govern espanyol per estudiar “La peste de Levante” a les costes d’Àfrica.

Tornant al principi, reflexionem, doncs si no ho vaig entendre malament, en medicina la moral seria una categoria superior a l’ètica

Hauré de tornar a esmorzar amb en Mèlich...

dimarts, 21 de febrer de 2017

CONTAINER.

Visc, per sort, a el Masnou, a una casa gran, 1905. O sigui que tinc espai. 
Tot i que ara actualment, a la pràctica, tota la bibliografia es troba fàcilment a la web pub.med o bé accedint a les revistes per internet, jo mantinc una mena de fetitxisme “mèdic” i guardo un munt de carpetes de “separates” i fotocòpies, que m’ha costat hores i anys d’arxivar.
-"Josep, tens piles de maletes i carpetes amb articles. No en podries tirar?"-

La Rosa portava un setmana dient-m’ho, a un promig de deu vegades per dia.
Una nit dic, molt bé, demà et tiraré deu carpetes de Vasculitis Pulmonar, ningú no em demanarà mai més una conferència sobre aquest tema.
Probablement ningú tenia tant material sobre aquest tema, com el que jo havia arribat a aconseguir, per exemple guardava la decebedora publicació de Churg i Strauss, (que tothom cita i que ningú ha llegit), també la publicació de Harveky, i les de la Dra.Zeek, el primer article sobre vasculitis  de Liebow, o un article de Fauci que co-signa un company meu de curs, i cent mes. 
Me'n recordo que fa molts anys el Dr.Coll Colomé em trucava desesperat: si us plau, afanya’t  i envia l'article de revisió de “Vasculitis Pulmonar” que et vaig encarregar aquesta setmana, per publicar a “Archivos de Bronconeumologia”.

Un vespre a les 22h vam començar a traginar les carpetes cap el container.
Al cap d’una setmana rebo de Madrid la trucada del professor Jose Luis Alvarez Sala:
-"Hola Morera, que tal estáis por aquí."-
-"Ya sabes, haciendo ver que trabajo."-
-"Me han encargado que te pidiera una conferencia para la pròxima reunión de “Siglo XXI”, sobre la “Vasculitis Pulmonares”.-
-"Oh, encantado, como me gusta tu encargo."-,vaig dir hipòcritament.

Sense comentaris. Va ser com refer una casa. La conferència per sort, va sortir be. La podeu veure a slide-share “Vasculitis Pulmonares”. ” 
http://es.slideshare.net/josepmorera/vasculitis-pulmonares-16223352 .
A la meva primera diapo de la conferència, que sense so ni pistes es inintel·ligible, s'hi veu un container i un text encriptat.
El container era fàcil d'explicar als assistents.
El text encriptat que l’acompanyava, vaig dir que el desvetllaria al final.


Jo enraonava després del Dr. Paolo Macchiarini, cirurgià toràcic de l’Hospital Clínic, un home brillant i molt atractiu, actualment controvertit, i que llegendes urbanes afirmaven que s’havien triplicat el nombre d’infermeres que demanaven de destí al seu Servei.
Exposar la conferència després d’ell, era un petit desavantatge, i per contrarestar-la i fer més simpàtica la meva xerrada, vaig idear una broma innocent. 

Jo calculava que a mitja xerrada meva, per agenda, Paolo hauria abandonat la sala, com així va ser, i per tant em vaig atrevir a passar la darrera diapositiva que desencriptava la primera, es tractava d’un carta publicada al BMJ, del Dr Trilla, “Phenotypic differences between male physicians, surgeons, and film stars: comparative study” (1)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1761168/pdf/bmj-333-7582-res-01291.pdf, 

Era un carta divertida, sobre els resultats d’un estudi que afirmava que els metges cirurgians són més alts i més atractius que no els metges d’especialitat mèdiques.
I tornant al començament, sobre llençar o no carpetes amb bibliografia antiga, ara ja ho sé, quan desitgi que em convidin a donar una confe d'un tema concret, tiraré la bibliografia històrica que tingui sobre aquell tema, al container. 
Però alguns intents que he fet, m’han fallat.

I ara el pitjor, la Rosa s’ha comprat el llibre “La Magia del Orden” de Marie Kondo...

(1) Diferencias fenotípicas entre cirujanos y estrellas de cine. Estudio comparativo.


divendres, 17 de febrer de 2017

THOMAS L. PETTY

Estic, estem preparant el XVI Sympòsium d’Epoc, bianual. 
Si algun dia, jo o algú altra es dediqués a fer-ne la historia, hi ha molt material. 
Representen més de 30 anys per a contribuir a donar visibilitat a una malaltia poc divulgada aleshores, probablement per que és secundaria al tabaquisme i la història de protecció a les tabaqueres no l’acabaríem mai d'explicar. 
Durant molt de temps va ser l’única reunió internacional monogràfica sobre el tema.
N'hi havia hagut un parell més, una dècada abans, i un Sympòsium Ciba. 

Ara, les reunions sobre Epoc son molt freqüents. 
Hem tingut la sort de que al llarg dels anys hi desfilessin en el nostre Symposium tots els millors experts, fins i tot el professor Sir Richard Doll, que al 1950 havia donat el primer crit d'alerta sobre la relació de tabac i càncer de pulmó.
Va donar la conferencia, a Barcelona, amb més de vuitanta anys, i recordo l'esmorzar a una terrassa de l’hotel Arts, conversant amb el meu col·lega Josep M Antò i amb mi.

Però si alguna generositat extrema haig de recordar i homenatjar, és la del professor Thomas L.Petty (1932-2009). 
Acabava d’arribar d’un vol transoceànic des d’Estats Units per participar al congrés.
Es va inscriure a l’hotel, va reposar unes hores a l’habitació i pràcticament no es va comunicar amb ningú.
Va donar la conferencia, magnífic. 
Ens va felicitar per l’organització i se'n va anar directament cap a l'aeroport. 
A l’arribar a Denver, ambulància cap al seu hospital, i by-pass coronari.
Durant la seva curta estança amb nosaltres en cap moment es va queixar. Professional i estoic.
Afortunadament va sobreviure vint anys més.

En el seu obituari signat per Marvin I. Schwarz a la revista AJRCM, es diu que era “workoholic”. Va publicar 800 articles i 30 llibres. Va descriure a la dècada dels 60 la síndrome del Distress Respiratori (ARDS). 
Va posar ordre a l’oxigenoteràpia del EPOC, mundialment, i va situar la rehabilitació en el tractament d’aquests malalts.
Va fomentar les organitzacions de pacients.
Té escrit un llibre, avui me’l baixaré, de les seves experiències amb els malats, que es diu “From Both Ends of the Stethoscope”.
Va dirigir la majoria de les famoses reunions d’Aspen.
A l’obituari comenta que textualment havia dit: ”After you die you are quickly forgotten”(1).

També tinc anècdotes de menys generositat d’altres convidats.
Una vegada, un o dos mesos més tard d’un dels symposiums, vam rebre una carta des de Canadà, d’un professor, a cobrament revertit, reclamant-nos 13 pessetes d’una conferència telefònica amb Canada, que per error no li havíem cobert.
.
El cognom, si caiguéssim en estereotips, i que no diré, ho deia tot. Això, o Calvinisme.

(1) Desprès de que et mors, ets ràpidament oblidat

dimarts, 14 de febrer de 2017

SEGONS LA NOVA TÈCNICA.

Tinc el seu permís per explicar-ho. Recentment arrel de la publicació del meu anecdotari, me'l vaig retrobar, perquè després de jubilar-se ha restringit molt la seva activitat científica.
En el moment de jubilar-se, era el millor en el tema que dominava. 
Hem esmorzat junts, m'ha criticat algunes coses de meu llibre, ha detectat algun error i hem parlat de moments comuns, i també ens hem repetit les respectives nits dels 23-F.
Hem rigut, es seriós, no ha perdut l'accent del Pallars, i m’ha explicat algunes de les seves noves activitats.
És honest, d'una peça. Senderista, està en forma.
-"Doncs mira R., entre les anècdotes en tinc una de teva, poc important, però que te una punta d'humor."´-
-"Quina?"-

Li explico
-"Ah, no m'importa que l’escriguis."-

Durant un temps en el Servei de Pneumologia de l’Hospital Vall d’Hebron, ell era el responsable de les biòpsies pleurals, que aleshores es feia amb l'agulla d'Abrams, prou gruixuda i a cegues. 
Per a que el lector ho entengui, en un basament pleural dret, la pleura i el fetge nomes estan separats pel diafragma.
Va practicar la biòpsia pleural a un malalt amb embassament pleural dret, probablement tuberculós. 
Rebem l'informe de la biòpsia: “Biópsia hepática con granulomas con necrosis, probablemente tuberculosos”
Be, l'agulla s'havia desviat. Però havíem obtingut el diagnòstic també.
En el curs de la història clínica, vaig anotar: "la biòpsia hepàtica practicada amb la nova tècnica del Dr. R ha sigut diagnosticada de malaltia tuberculosa."

Si algú ho llegís ara, pensaria, quina va ser aquesta nova tècnica, i perquè van preferir biopsiar el fetge?

divendres, 10 de febrer de 2017

EFECTE WERTHER.

Son moltes les malalties que tenen un nom relacionat amb la literatura. 
Potser per a mi, la Síndrome de Pickwick, derivat de Joe, un personatge de "Els papers del Club de Pickwik" on Dickens s'anticipa en cent anys a la descripció mèdica de la Síndrome de Pickwick, terminologia que poc a poc es va abandonant per denominacions mèdiques neutres. 
També en patologia respiratòria tenim la "Síndrome de Lady Windermere" en referència a la protagonista de l'obra d'Oscar Wilde, “El ventall de Lady Windermere"  i també amb base pneumològica. 
Alguns altres són de l’àmbit  psiquiàtric- psicològic, com la “Síndrome de Munchausen”, la “Síndrome de Peter Pan” i la “Síndrome de Stendhal”.



El passat 2 de febrer vaig assistir a la representació de “Werther” de Massenet, amb la famosa ària "Pourquois me rèveiller?" interpretada en aquest cas per Piotr Beczala,  que per la llargada dels aplaudiments va merèixer un "bis".
Versió francesa relativament lliure del llibre de Goethe, "Les desventures del jove Werther". La frase inicial de l’ària, resumeix a la perfecció l'esperit de l'obra de joventut de l'autor alemany, l’esperit del romanticisme.
Malauradament la publicació de la novel·la juvenil de Goethe al 1744 , va provocar una onada d'imitacions del final del protagonista, que ha sigut  anomenat efecte Werther o "Síndrome de Werther", relacionat  amb la malenconia extrema, a causa del desamor adolescent. 
De forma anàloga, el mateix Neruda, a la seva autobiografia "Confieso que he vivido" menciona haver se assabentat de que s’havia trobat algun cos surant al Sena amb seu llibre a la butxaca, " Veinte Poemas de Amor y una Canción desesperada" .
Encara a mi em posen melangiós les cançons de Paco Ibañez dels poemes de Neruda o bé recitats pel mateix Neruda, que es poden trobar a la xarxa. 
Ho hem dit altres vegades, res és neutre, ni la mirada del metge, ni les seves paraules, ni l'art, i menys la cançó o la literatura.
Com Celaya va escriure, "la poesia es una arma cargada de futuro...."
Encara menys conegut que l'efecte Werther, és l'efecte Papageno, d’aquest personatge ocellaire i  críptic de “La Flauta Màgica”, (tota l'obra es críptica), en la que uns essers "màgics" salven a Papageno de la fatalitat.

On s’aprèn això de ser màgic, a les Universitats?

dimarts, 7 de febrer de 2017

URATE MILK.



Expliquen que el gran Dr. Farreras Valentí, deixeble del Dr. Pedro Pons, fundador d'una fecunda Escola d'Hematogia, i clínic brillant, sovint deia que feia diagnòstics difícils de malalties que casualment  havia estudiat poc temps abans.
Ho atribuïa modestament a la sort, tot i que segurament era el resultat de l’amplia extensió dels seus coneixements.
Ja sabeu que en les meves anècdotes sempre n'hi destaco aquelles en que les piruetes de l'atzar hi participen. 
Fa uns quants dies, a la secció d’imatges de la revista NEJM, el que és la més fàcil llegir i assimilar, hi havia una fotografia de l'extrem d'un dit on es veia una mena de supuració que la denominaven Urate Milk, "llet d'urat"
Jo mai l'havia vist.
No havien passat més de dos o tres dies que m'arriba una pacient remesa per un metge internista, per l’estudi d’una acropàquia, que és una deformitat de les puntes dels dits i de les ungles, i que pot ser o bé hereditària, sense cap importància, o bé ser secundaria a malalties respiratòries, que en aquest cas segurament no patia la pacient.
Doncs be, a més a més de l’acropàquia, la senyora  tenia una lesió idèntica a la del NEJM.
-"Ah, i això que és? "-

Li vaig dir senyalant aquella mena de supuració.
-"Ah, ja fa temps que ho tinc."-
-"Consulti-ho al reumatòleg, és possible que sigui àcid úric."-
-"Ah ja pot ser, tinc l’àcid úric molt alt."-

Una setmana abans jo no hagués sapigut que era.
M'ha passat altres vegades. 
En un text de dos toms, Miatello crec que és deia l’autor, molt clínic, mencionava de passada que en els pacients cirròtics amb ascites, líquid a l'abdomen, una perforació gàstrica podia passar desapercebuda perquè quedaven abolits els signes de peritonitis per la dilució de l’àcid de l’estómac.
Pocs dies després, va acudir a urgències de l’Hospital Clínic, jo era estudiant encara, 1962 potser, un malalt cirròtic amb ascites, que havia tingut un dolor sobtat a la boca de l'estomac, molt intens que ràpidament  s'havia apaivagat.
Palpació de l'abdomen: ascites, sense resistència.
Vaig ordenar una radiografia simple d'abdomen, i efectivament hi havia gas a l'abdomen. Una perforació de l'estomac, sense dolor, ja.
Xamba, estudi, perspicàcia, triïn. 
Però, i ara ho dic pels estudiants, amb apunts no n'hi ha prou.

Per cert, la mor prematura del professor Farreras Valentí em va privar de veure’l en acció, quina llàstima!

divendres, 3 de febrer de 2017

CASTLEMAN.

Dit així, Castleman podria ser el títol d'una pel·lícula de terror. No va d’això.

M'havien invitat a un del principals hospitals de Barcelona, a una discussió clinicopatològica. Per a mi, qualsevol invitació a discutir un cas i la seva litúrgia acompanyant, sense conèixer el diagnòstic, era un repte exquisit.
Em posava adrenalínic i taquicàrdic, al rebre el dossier clínic.
Em puc imaginar que les sensacions que em provocava podien ser semblants a les que sent un lladre davant d'una caixa forta per obrir. Per cert, a les pel·lícules amb l’ajuda d’una eina mèdica, un “fonendo”, que no sé de que deu servir.
Vaig rebre el text del cas a discutir, en divendres. Just, ho juro, aquell cap de setmana que el passava a la costa, amb amics, una d'elles era una  hematòloga del mateix hospital que em feia la invitació.
Vaig callar, no fos que em deixés anar alguna pista,  però no vaig deixar de pensar en el cas durant tot el cap de setmana.

Deuria tenir tres o quatre setmanes per preparar-lo. Això em produïa tempestat de moviments, consultant llibres, bibliografia...
No recordo massa detalls, han passat més de 30 anys.
Esquemàticament es tractava d’un home d'uns 55 anys a qui se li detectava una anèmia i una tumoració en el mediastí i una petita lesió al pulmó.
Per descomptat no podia ser un cas fàcil, ni freqüent.
De la descripció del cas, em cridava l’atenció com estava redactat.
En un punt determinat anomenava correlativament els resultats d’una sèrie de marcadors d’inflamació, que normalment no es descriuen, entre ells la ceruloplasmina.
Buscant pistes vaig llegir la revisió més extensa que aleshores  hi havia de la malaltia de Castleman, una subclasse de Limfoma Mediastínic, no necessàriament maligne, i quan descrivien les anomalies analítiques ho feien idènticament a com estaven escrites en el meu cas problema.

Vaig intuir-ho, el cas me l'havien donat quan ja estava tot a punt per enviar-lo a publicar  a una revista científica, i qui ho havia redactat, això és comú entre nosaltres, ho havia fet seguint idènticament el patró de l’article principal, que jo també havia llegit.

Aquesta mena de “desencriptaciò” va ser força casual, una mena de  serendipia. Ja tenia el diagnòstic!!!.

Dia de la discussió, al menys dos cents assistents, aula magna, i començo fent llista de les malalties que cursen amb massa mediastínica i al final m'inclino per la Malaltia de Castleman.
Jo mateix, amb “fair play” ho vaig reforçar, posant de relleu el format de la redacció.
Vaig dir, qui ha redactat aquest cas, m'ha donat la pista de forma encriptada.
Darrera meu tenia un internista, que sempre havia considerar molt amic, molt amic meu, de més edat, i que malauradament va morir prematurament. Vaig sentir que deia:
-"No l'ha encertada!"-

En un to satisfet, tot i sent amic va tenir aquesta satisfacció que ens dona l'enveja inclús als millors.
A continuació el patòleg surt al faristol, i projecta primer les diapos macroscòpiques, és a dir, de la  peca quirúrgica i seguidament les microscòpiques, en aquell moment ja vaig saber que l'havia encertat, era la imatge típica de un Castleman Hialinovascular.
L'anatomia patològica no és fàcil, sinó tot el contrari, difícil i d'una gran responsabilitat.
Però hi ha imatges que per procediment analògic, per un profà com jo, són fàcils d'identificar, de la mateixa manera que un pot dir això sembla un Bosco i és un Bosco, això sembla un Goya i és un Goya.
Per tant, ho havia endevinat.
Però no, no ho havia encertat del tot, el pacient tenia una altre cosa més, un petit adenocarcinoma de pulmó.
D’aquí l'alegria del meu amic de darrera, era un encert parcial, però que jo i la majoria dels assistents consideraven un encert.
Van haver-hi intervencions, i una d'elles del que havia redactat el cas.
Va confirmar que havia seguit el patró de redacció que jo havia mencionat.
Menys de vuit setmanes, per atzar, en un NEJM va sortir un cas similar, Castleman més adenocarcinoma de pulmó.
Aquesta coincidència es podria comprovar, ja que la meva discussió es va publicar a “Medicina Clínica (Barcelona)”.

D’aquest cas vaig aprendre sobre “desencriptació”, però això si, després de moltes hores d'estudi. I vaig adonar-me que fins i tot els bons amics podem no lliurar-nos de l'enveja. Vaig continuar apreciant-lo (..., no l'ha encertat!!)
Ah i enyoro les sessions anatomopatològiques.

Per a qui sigueu metges us recomano la discussió publicada fa dos dies, el 26 de gener, cas 3-2017 del NEJM, espectacular, que fa un tal Martin A. Samuels, amb cita- homenatge  al Reverend Thomas Bayes ( 1702-1761) http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcpc1610713

Una joia.